佰美小课堂脑梗死急性期合并心功能不全

脑梗死是中老年患者常见病，多无明显诱因，无特异性先驱症状，在安静、休息状态下发病。患者主要表现为偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍，严重者导致意识障碍，甚至威胁生命。高血压、动脉粥样硬化以及高血脂是导致脑梗死的主要原因，而这些因素也是心功能不全的发病原因。因此，脑梗死常合并心功能不全，大面积脑梗死多为心源性脑栓塞，主要是由动脉粥样硬化导致的血管狭窄、闭塞引起。

1.脑梗死急性期的血压变化

　　血压变化特点:脑梗死急性期患者血压（包括收缩压和舒张压）往往24h内快速升高，几乎所有患者收缩压均达mmHg（1mmHg=0.kPa）以上，多数患者血压在高值水平维持一段时间后，于2—4d内降至正常水平，最晚不超过7d。

2.血压与脑梗死急性期的关系

　　高血压对脑梗死的致病作用长期的高血压是导致脑梗死的主要原因之一，对于长期高血压患者来说，脑动脉血管长期受高压血流的刺激，管壁增厚变硬。高压血流损伤血管内皮细胞，引起血小板聚集，产生血栓栓子，引起粥样斑块，最终血管管腔狭窄、闭塞，导致局部供血不足，引起脑梗死。

3.合并心功能不全的急性期脑梗死特点

　　心功能不全：心功能不全是指心脏舒缩功能不全，导致心脏泵血功能下降，血液供应难以满足机体需要，临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、食欲减退、颈静脉怒张、水肿等症状，各种诱因，如感染、高血压、血容量增加、过度老累、情绪激动等作用下，使病情进一步加重，严重者出现心衰，表现为奔马律、急性肺水肿、少尿或无尿等症状，病情危重，致死率极高。

4.脑梗死急性期合并心功能不全的血压管理

　脑梗死急性期的血压控制应当慎重、适度，如临床症状稳定，无其他不良表现，不提倡降压治疗，并应预防低血压。同样，对于脑梗死急性期高血压患者，应当使用较缓的降压药，缓慢降压至正常高值水平或略高于正常，对于血压水平较低患者，应及时升压治疗，防止脑供血不足导致病情恶化。血压下降过快，导致患者在脑动脉硬化的基础上远端血流供应不足，脑血管侧支循环不良，使急性期脑梗死逐渐发展为进展期脑梗死。

　　常用脱水药：①甘露醇：临床常用降低脑水肿的有效药物，20%的甘露醇mL或mL静脉快速滴注，可在短时间内快速扩容，快速高渗脱水，但甘露醇的脱水作用是将组织内的水分转移至血管内，增加血管容量，使血压进一步升高，增加心脏负荷，易诱发心衰，对于脑梗死急性期合并心功能不全的患者不提倡使用；②甘油果糖：脑水肿脱水治疗还可选用甘油果糖，起效慢，但疗效显著，对于脑水肿程度轻、短时间内无脑疝危险的患者可以选用，且甘油果糖对心脏功能无显著影响，两者可同时得到治疗，值得临床应用；③呋塞米：临床常用脱水药，对于一般的脑梗死患者不提倡使用，但呋塞米利尿治疗可以脱水的同时降低心脏负荷，液体量少，降压速度可以控制，可同时防治心衰和脑疝的发生，呋塞米辅助甘露醇降压、抗水肿可以有效缓解病情，防治并发症。

　　降压目标：对于血压的控制应当慎重，有学者认为，合理的降压目标是在病前基础血压的基础上降低20mmHg，降压应缓慢，防止迅速降压影响脑组织血供，应维持/mmHg以内，不可低于/80mmHg。有研究显示，脉压差60mmHg的患者，老年高血压合并心脑血管患者脑出血和脑梗死的发病率低于脉压60mmHg老年高血压合并心脑血管患者，脉压60mmHg的老年高血压合并心脑血管患者急性心肌梗死和心力衰竭的发病率低于脉压60mmHg的老年高血压合并心脑血管患者，因此，为兼顾脑梗死和心功能不全的治疗效果，应合理调整脉压差，不应过高或过低，合理控制，增加治疗的安全性。在合理降压的同时，根据患者情况，酌情使用强心类药物防治心力衰竭。在此期间，应严密监测血压水平，及时调整，保证血压处于安全范围。

　　合并心功能不全的脑梗死急性期患者属于危重症病人，尤其对于老年人，症状重、危害大、后遗症多，预后不良。对于该类患者的抢救应分秒必争，合理治疗。血压升高是导致心、脑功能预后不良的主要原因，合理、及时的血压管理是挽救患者生命，改善预后的关键。采取有效的降压手段，密切监控血压变化，保证血压维持在/—/80mmHg，积极处理心脑血管并发症，对于降低脑梗死急性期合并心功能不全患者的病死率、致残率，改善预后均有重要意义。