医院神经内科成功开展本院首例急性脑梗

郭某某，女性，63岁，于年04月09日就诊。

：右侧肢体无力，口齿不清2小时20分。

：患者入院当天7:00左右，无明显诱因下出现右侧肢体无力，右上肢持物不稳，右下肢站立不能，伴有口角歪斜，同时无法表达自己想法，8:20至我院神经内科急诊就诊。

：神志清，口齿尚流利，颈软，瞳孔等大对光敏，眼震（—），右侧鼻唇沟稍浅，口角略左歪，伸舌居中，右侧上下肢肌力V-级，双侧深浅感觉对称，腱反射对称，病理征（—），指鼻试验、跟膝胫试验（—）。NIHSS评分1分，GCS15分。

：有高血压史7-8年，最高/mmHg，目前服用波依定治疗，血压未监测。

：1.左侧颈动脉系统脑梗死2.高血压病2级　极高危

：8:40头颅CT检查未见异常；

头颅CTA检查脑血管左侧大脑中动脉M1段狭窄；

心电图：窦性心律；

急诊血常规、生化、凝血功能常规正常；

9:15在急诊室予以rt-PA静脉溶栓（6.3mg静推，56.7静滴），静脉溶栓后右侧肢体乏力改善，基本恢复正常，NIHSS评分0分，收入病房。

11：00如厕后再次出现右侧肢体乏力，失语。

：神志清，不完全性运动性失语，言语含糊，无法分辨，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧上下肢肌力0级，右侧肢体浅感觉减退，右侧巴氏征（+），NIHSS评分12分，GCS评分15分。

考虑大血管闭塞可能。与患者家属沟通后立即予以全脑血管造影检查。

：13:15DSA检查提示：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，闭塞前病变，予替罗非斑10ml静推，6ml/h微泵。导引导管到位后复查造影，提示M1段狭窄无改善。

接着选用Gateway2.5/15球囊在狭窄处行两次球囊扩张，复查造影，提示狭窄较前明显改善，残余狭窄10-20%。

10分钟后复查造影提示狭窄弹性回缩，仍重度狭窄，远端血流缓慢。

置入Enterprise4/23支架，再次造影提示支架内有血栓形成，予以替罗非斑8ml从导引导管内缓慢推入后10分钟、20分钟、30分钟提示支架内血栓逐渐清除，1小时后复查造影提示大脑中动脉及远端血流通畅，遂结束手术，予以封堵器封堵穿刺点，弹力绷带加压包扎。复查头颅CT未见颅内出血，带气管插管送入ICU监护治疗。

进入ICU后，予以24小时心电监护，有创机械通气，禁食，监测出入量、血糖等；继续替罗非斑抗栓，七叶皂苷钠减轻脑水肿，复方肽节苷脂营养脑神经，纳洛酮催醒；适当静脉输液支持提升脑灌注。

：术后当天：替罗非班（每小时5ml，每8小时减1ml，直至0）。血压-/84-95mmHg，予以乌拉地尔静脉推注，维持在-/80mmHg。术后第一天，查体：神清，口齿不清，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分10分；24小时后复查头颅CT检查未见出血灶，给予双抗（阿司匹林、氯吡格雷片）治疗，术后穿刺点处无皮下血肿、无明显淤青。术后第二天：患者神志清，口齿不清，伸舌右偏，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力2-级，NIHSS评分10分。患者今天停用替罗非斑注射液。术后第三天：患者神志清，口齿不清，伸舌右偏，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力3-级，NIHSS评分9分。

术后第四天：患者神清，口齿不清，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，NIHSS评分8分。

术后第七天：查体：神清，口齿不清，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，NIHSS评分8分。

术后第十八天：患者神志清，口齿不清，右上肢肌力4-级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征（+），NIHSS评分6分，GCS15分。

1月后患者来我院随防。

目前血管开通治疗仍旧是国内外指南广泛推荐的治疗急性缺血性脑卒中的方法，然而治疗率并不理想。令人遗憾的是，即便接受了血管再通治疗，也不是所有病人均可以达到血管再通。据统计，静脉溶栓的血管再通率不足30%[1]，动脉取栓治疗的血管再通率是57.3%，静脉溶栓+动脉取栓的血管再通率是69.5%[2]。通过郭某某病例，我们可以看出在静脉溶栓治疗后患者神经系统缺损症状获得了短时间改善，但随着时间推移，患者大血管狭窄导致的低灌注使患者右侧肢体全瘫，通过DSA检查，明确为左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，分枝循环差，予以支架治疗后，左侧大脑中动脉分枝循环恢复，对挽救半暗带组织起到决定性作用，对病人将来右侧肢体活动障碍能获得更好的恢复起到关键性作用。

上海医院神经内科开展静脉溶栓治疗二十余年，从早期的尿激酶到目前的阿替普酶，给在时间窗内及时就诊的急性脑梗死患者带来了希望，然而动脉取栓治疗并未开展过，既往病人需要动脉取栓的病人均医院，但因为时间上的延误，确造成了病人救治的延误，也有些病人失去了血管再通的机会和第一时间获得神经功能康复的时机。然而动脉取栓需要娴熟的技艺和优化的流程，医院神经内科医生提出的新的挑战。我们如何在发展迅猛的神经内科领域立足？年开始我们不断优化流程，年，医院学习先进取栓、血管内治疗技术。终于于年4月，成功在院领导、行政职能部门、急诊室、放射科、检验科、DSA、麻醉科、ICU等兄弟科室的鼎力相助下开展了第一例静脉溶栓+动脉取栓联合的桥接治疗。医院在急性缺血性脑卒中超急性期救治上了一个新的台阶，向更规范的超急性期脑梗死血管再通治疗领域迈出了一大步，为中原地区病人带来了福音！

友情提醒告知广大病友，如出现头晕、口角歪斜、口齿含糊、偏侧肢体麻木乏力等症状，请立即来院就诊，让专业的人为你做专业的事！不要错失脑梗死急性时静脉溶栓、动脉取栓的机会！

重要的事情说三遍：Timeisbrain！Timeisbrain！Timeisbrain！(时间就是大脑）。

Tiewithhealth，entrustbylife（健康所系，生命相托！）

上海医院神经内科为您的健康幸福保驾护航!1.WolpertSM,GreenleeR,etal.Neuroradiologicevaluationofpatientswithacutestroketreatedwithre