当急诊科医生讲到大面积脑梗死，

最近《急诊科医生》大热，急诊的故事哪能少了我们神经科。这不，讲到大面积脑梗死了，不过看完以后，还真的有些话想说……

首先点个赞，片子没有挂反，也是个头颅CT，但大面积脑梗在哪？中线移位，脑室受压的原因？

大面积脑梗死（LarghmisphricinfarctionLHI），又称恶性大脑中动脉梗死，绝对属于脑血管病里的「重量级」杀手——症状重，梗死量大，警惕级别高。这个杀手的「绝学」正是脑疝，一招出手，非死即伤。江湖上制敌之法宝，无非先发制人与后发先至，具体如何，且听我细说。

先发制人

早期识别大面积脑梗死的征象

临床征象

临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；

发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为恶性大脑中动脉梗死；

发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为恶性大脑中动脉梗死临床预判指标。

影像征象

CT

（1）＞50%MCA供血区低密度灶对于恶性临床结局具有85%的阳性预测价值，其敏感度及特异度分别为61%及94%。

（2）侧支循环差、未及时再通、颈内动脉末端及大脑中动脉起始部闭塞与恶性临床结局相关。

（3）梗死体积＞ml对脑水肿及脑疝形成具有预测意义。

（4）中线移位＞3.9mm也可预测恶性梗死。

MRI

（1）发病6小时内ADC值＜80%及梗死体积＞82ml对LHI的预测敏感性及特异性分别为87%及91%。

（2）DWI上的卒中体积也可用于预测LHI，有研究认为，梗死体积＞ml患者更易进展为恶性脑水肿及脑疝。

超声

（1）一些小样本研究认为，经颅彩色多普勒超声可用于监测中线移位，部分研究认为，中线移位超过4mm的患者最终死于脑疝。

（2）超声可用于辅助监测脑水肿，特别是床旁检查，但其对监测者依赖较高，也限制了其在临床中的应用。

诱发电位

（1）一项回顾性研究认为，发病24小时内脑干听觉诱发电位双侧振幅差异超过50%提示恶性病程。

（2）年AHA/ASA《大面积脑梗死治疗指南》推荐可考虑发病24小时内行床旁BAEP检查。

脑电图

（1）早期脑电图监测的意义尚不明确，有研究显示，梗死部位δ波消失、ζ波出现及快β节律提示良心病程，弥漫性慢波及局限性δ波则提示恶性病程。但在临床上，这种预测价值较低。

（2）另一项研究则认为，动态脑电图可用于监测脑灌注压。动态脑电图对预后有一定的参考价值，可考虑发病24小时内床旁动态监测。

总的来说，早期监测是至关重要的，但目前可用于早期监测的辅助检查仍为CT及MRI。因此，临床上早期识别脑梗死恶性进程的征象就显得尤为重要。

后发先至

药物及手术治疗的选择评估

药物治疗

目前尚无大型前瞻随机试验比较对LHI行脱水治疗的有效性。现有的前瞻研究多数用以观察脱水药物对脑水肿的治疗作用而非预防作用。

甘油

一些小样本研究认为甘油可用于降低脑梗死患者的颅压，但目前尚无研究显示器疗效及安全性。

甘露醇

（1）伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇用以脱水治疗。

（2）依据渗透压间隙（不是血浆渗透压）来指导甘露醇的使用剂量及治疗间歇。

（3）有研究认为，对于血浆渗透压＞cmH2O患者，不推荐用甘露醇降颅压，因为一方面，甘露醇对于高渗透压患者作用较弱，另一方面，此类患者会增加肾脏损伤风险。

（4）伴急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇。

高渗盐水

（1）高渗盐水也可用于降颅压治疗。

（2）有研究认为，高渗盐水对于颅内压越高患者，其作用效果反而更强。高渗盐水具有升压作用，但其对于平均动脉压较高患者，反而可降低平均动脉压，其中机制目前尚不明确。

（3）依据血浆渗透压及血钠水平指导高渗盐水的应用。

（4）高渗盐水可增加血容量，伴心衰、肝硬化的患者慎用。

（5）对于恶液质患者、长期大量饮酒患者及慢性高钠血症患者，不推荐其用高渗盐水，此类患者发生中央髓鞘溶解及渗透性脑病的风险较高。

激素

对比各项指南，对于激素治疗脑梗死后脑水肿均不推荐，各项指南均认为，激素并不能改善LHI患者的预后，反而会增加并发症风险。

手术治疗

年AHA/ASA《大脑及小脑梗死伴脑肿胀管理指南》及年《中国重症脑血管病管理共识》均认为，半球梗死患者症状恶化更多来源于中线移位导致的丘脑或脑干功能障碍而非颅内压升高，目前有充分的证据表明：

半球梗死患者数天之内并无颅内压升高，甚至在脑肿胀导致症状加重患者中，颅内压升高＜20mmHg。

症状恶化与颅压升高间的关系并不像想象中那么大，而大脑中动脉梗死患者中，即使颅内压在正常范围，患者也可表现为瞳孔异常及严重的脑干受压体征。

因此，多数研究认为，能改善中线位置的手术治疗应该用于LHI患者。

目前应用于大面积脑梗死的主要术式为去骨瓣减压术（d







































白癜风皮肤病
专科治疗白癜风方法