静脉溶栓，再梗再溶

——年我科第36例静脉溶栓病人顺利出院！1年3梗，溶栓2次，开通2次，通后又梗，抗栓获益！

病例摘要

人口学特征

76岁，男性

发病时间

年8月2日15:08

就诊时间

年8月2日15:30

主诉

发作性头晕7小时，再发伴构音不清及右侧肢体不能活动20分

既往史

脑梗塞后遗症，高血压病，冠心病，高脂血症

就诊时NIHSS

10（右上4，右下4，构音2）

影像

CT

影像后NIHSS

10（右上4，右下4，构音2）

卒中加重风险评估

大（主干或穿支闭塞）

溶栓出血风险评估

中

溶栓过程

牙龈出血（ml）

溶栓后1小时NIHSS

1（构音1）

溶栓后3.5小时NIHSS

7（左上3+左下3+构音1）（确诊左侧半球梗塞给予替罗非班）

溶栓后24小时NIHSS

0

溶栓后24小时影像

头颅CT

病例汇报：

男性，76岁，主因发作性头晕4小时入院。4小时前（早晨7:00）准备就餐时突发头晕，视物旋转，伴恶心，未呕吐，无构音不清及饮水呛咳，无肢体麻木及活动不灵，无意识障碍及黑朦，无耳鸣及听力减退，持续20余分钟缓解，门诊头颅CT：桥脑区，双侧底节及侧脑室旁多发腔梗，以“后循环TIA?”收住院。既往患高血压病，高脂血症和冠心病20余年，血压及血脂监测控制不佳。10个月前因头晕，构音不清，左肢活动不灵住院诊断为急性脑梗塞，给予尿激酶溶栓后症状基本好转，仅遗留轻度的左侧面舌瘫，住院期间查头颈CTA提示多发脑动脉狭窄，后循环为著，出院后双抗3个月后口服阿斯匹林及阿伐他汀及降压药持续至今，血压控制可，未监测血脂，本次发病前半月阿伐他汀断药后自动终止服药。入院查体：BP/90mmHg，内科查体无异常；神经系统查体：神清语利，左侧轻度中枢性面舌瘫（后遗症），四肢肌力正常，左巴氏征阳性（后遗症），感觉及共济检查无异常，余神经系统查体无异常。入院后给予常规剂量阿斯匹林及氯吡格雷双抗（阿斯匹林院前持续口服，氯吡格雷负荷量）及瑞舒伐他汀（可定）口服，同时给予改善脑循环药物应用，病情稳定。住院当日15:08突然再发头晕伴构音不清，右侧肢体不能运动，全身出汗，伴恶心，心悸不适，测血压稍高，血糖，心电正常，考虑急性脑干梗塞，急诊头颅CT排除出血，查体：病人神志清楚，精神较差，严重构音不清，理解正常，右侧上下肢肌力0级，双巴氏征阳性，NIHSS评分10分（右上4+右下4+构音2），症状持续不缓解，无溶栓禁忌症，经与家人沟通后于15:54（发病不到1小时）给予尿激酶万U静脉溶栓，16:24溶栓结束，NIHSS评分10分，17:10右侧肢体基本恢复正常，构音不清明显好转，NIHSS1分，溶栓过程中牙龈出血，持续1.5h出血停止，出血量约ml，17:30监测血压逐渐升高至/mmHg，给予乌拉地尔控制，18:00血压至/mmHg，增加降压力度及加密监测，19:00血压仍为/mmHg，寻找原因发现病人尿潴留，给予留置导尿后血压很快下降至/mmHg，停用乌拉地尔，19:59病人出现左侧肢体活动力弱伴构音不清稍加重，NIHSS评分7分，此时原患病侧右肢正常，分析病情考虑留置导尿后血压下降过快颅内动脉低灌注致右侧半球急性梗塞可能，立即应用羟乙基淀粉扩容，同时不排除溶栓后患侧远隔部位对侧半球症状性脑出血可能，紧急复查头颅CT未见出血，确诊右侧半球急性梗塞，因病人本次静脉溶栓不足5小时，此时不可能再次给予静脉溶栓治疗，而本院又没开展动脉桥接，医院行介入治疗时间窗又来不及，此时如果我们视而不见，那病人就可能错过治疗时机，病人动脉血栓刚刚形成，与其坐视不理，不如针对病因应用快速起效的抗血小板药物控制病情发展甚至缓解病情，经与家属充分沟通同意后，20:50给予替罗非班36m1/h泵入（病人体重75Kg，起初半小时按0.4ug/kg/min），21:10病人左肢肌力明显恢复，NIHSS降至2分，病人牙龈少量出血，21:20替罗非班降至9ml/h（半小时后按0.1ug/kg/min）泵入维持，病人牙龈出血逐渐停止，血压维持在/mmHg，替罗非班泵入后40分及泵入后3小时查血常规及血凝无明显变化，溶栓后24h已复查头颅CT未见出血，此时病人神清，精神好，四肢基本正常，构音清晰，NIHSS评分0分，为防治病人停用替罗非班过早后再梗，持续泵入至第2次梗塞后55h停用，停药前4小时重叠阿斯匹林+氯呲格雷负荷量双抗，双抗前查MR平扫+DWI+MRA+SWI显示未见新鲜梗塞灶，SWI未见明显微出血，后循环基底A显影尚可，大脑后A狭窄较重，前循环右侧大脑前A水平段无显示，考虑闭塞或左侧共干，血管与去年脑梗时相比无明显差别，停止应用替罗非班至出院前病情稳定，症状未再反复，构音清晰，四肢肌力同病前，前后共住院10天，NIHSS评分0分。

分析病例：该病人是我科开展静脉溶栓以来第一位1年内先后梗塞3次并成功溶栓2次的病人，同时也是第一位溶栓成功后短时间内接连出现对侧梗塞应用替罗非班抗栓获益的病人！整个治疗过程可谓步步惊心，险象环生，但得益于医患之间紧密合作，果断决策，最终使病人波澜不惊，化险为夷。本例病人为后循环病变（加前循环病变可能），溶栓开通后短时间内出现对侧再梗塞应属少见，可喜的是经规范的溶栓及再梗后抗栓治疗（GPⅡb/Ⅲa替罗非班的应用），病人症状完全恢复，且未出现无症状性颅内出血及症状性颅内出血，提示溶栓后再梗病人及时应用替罗非班的有效性和安全性，值得临床进一步探索求证。

溶栓前头颅CT（.8.2/15：44）

溶栓后3.5h左侧梗塞30分给予替罗非班应用前头颅CT（.8.2/20:32）

溶栓后24小时头颅CT（.8.3/17：20）

溶栓后第3天停用替罗非班后头颅MRI平扫+DWI+SWI+MRA（.8.5/8：00）

讨论：卒中是导致人类致死和致残的主要病因之一，急性缺血性卒中约占所有卒中的80%。目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的金标准是3.0-4.5h时间窗内静脉注射重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓（次选尿激酶），但是再通率不到40%，其中尚有14%-34%发生再闭塞，另外严格的时间窗限制，受益人群不足3%。虽然当前对于大血管闭塞性卒中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，因涉及神经介入、神经影像、神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如何通过药物治疗提高AIS的再通率，改善其预后，是目前研究的热点。抗血小板药物治疗是保证AIS患者抗缺血治疗的安全和有效的基石，但是由于个体差异大，治疗效果影响因素多，目前缺乏统一的用药方案。近10余年来脑血管病治疗的很多理念，如溶栓、经皮动脉介入治疗（PCI）、急诊PCI术前的负荷量抗血小板治疗以及他汀降脂等方面，无不跟随心内科的步伐，唯独GPⅡb/Ⅲa受体桔抗剂在急性冠脉综合征中的有效性和安全性未能在缺血性卒中患者中得到印证，以至于GPⅡb/Ⅲa受体桔抗剂至今在神经内科都是超说明书用药。年，发表在sroke杂志上的一项实验（SaTIS）显示替罗非班用于中度急性缺血性卒中是安全的，即使在卒中症状发作的一个较长的时间窗内使用，远期结局中可能起到挽救生命的作用。

急性缺血性脑卒中（AIS）静脉溶栓开通后再闭塞主要是由于血小板活化，继发局部血栓形成和内皮损伤所致，其中血小板的活化、粘附和聚集是血栓形成的始动环节，抗血小板治疗在AIS急性期及二级预防中的作用不容忽视。

替罗非班是一种高度选择性、强效、快速、可逆的非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通过阻断纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa受体结合抑制血小板聚集的最终通路，抗血小板作用更彻底；替罗非班起效迅速，5min血小板抑制率高达93%，同时对血小板的抑制具有可逆性，半衰期短，停药后4h血小板功能便可以恢复50%，延长的出血时间可恢复正常，可有效防止后期出血。

我科从年2月至今，共使用替罗非班治疗AIS患者30余例，显示出较好的安全性和有效性，可改善患者预后。目前我们尝试将替罗非班主要用于以下患者：（1）溶栓患者：溶栓开通后再梗塞或再闭塞风险大且出血风险小者；（2）控制不住的反复短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中患者；（3）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起效，12-24h后再过渡为双抗。作为神经内科医生，通过临床应用疗效分析，自己深信GPⅡb/Ⅲa受体桔抗剂对AIS的作用，医院临床推广，同时期待能有多中心、大样本的临床试验进一步验证该药在脑血管病应用方面的有效性及安全性，从而推动该药在药物适应症方面的补充（不再超说明书使用），更期望该药的临床推广应用能够尽快改写急性缺血性脑血管病（AIS）的指南，医院在选择临床用药时不再纠结，帮助更多的急性缺血性卒中（AIS）病人从中获益！

声明：以上言论仅代表个人见解，请谨慎解读，不代表任何官方和集体言论，也不可作为任何证据使用！本文言论如有不当之处，敬请批评指正！

致谢：该病例在治疗过医院杜万医院吉训明团队赵文博博士指导，本文写作中部分观医院神经内科张猛《替罗非班在急性缺血性脑卒中患者中的应用体会》，在此一并表示感谢！

神经内二科溶栓-

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长按







































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