急性脑梗死血管再通方法的临床选择

文章来源：中国心脑血管病网

作者：医院刘鸣教授

尽快开通闭塞血管，实现缺血脑组织再灌注是目前公认的急性脑梗死的最有效治疗手段。迄今为止，治疗脑梗死急性期最有效的疗法是静脉rtPA治疗（4.5小时），由于rtPA有较狭窄的时间窗，医院后来不及应用，因此，其他再通的方法是最近几年研究的热点。再通的方法

血管再通的方法除静脉应用rtPA溶栓（IVT）外，还有动脉内溶栓（IAT）、IVT和IAT/机械设备的组合、机械血管内再通以及超声溶栓等。

rtPA治疗的局限性

静脉应用rtPA溶栓时间窗较窄，限于4.5小时（欧美限4.5小时，中国限于6小时内）。只有少数中风患者能够合格地使用rtPA静脉溶栓治疗。血管的开通率较低，仅为6-44％，同时还有系统性出血的弊端。

动脉内溶栓（IAT）

同静脉溶栓相比，动脉内溶栓有其鲜明的优缺点。IAT潜在的优点包括：①用药的总量同IVT相比会低一些；②具有较高的血管开通率；③时间窗更长一些，为6-8小时内。IAT潜在的缺点为：①需要导管操作；②延长开始溶栓的时间；③需要专业的技术人员；④价格较昂贵；⑤需要多学科合作。

第一个随机对照实验PROACTII试验，例患者，大脑中动脉的M1或M2段闭塞。例发病6小时内，动脉尿激酶原(9mg)和小剂量肝素治疗，59例仅肝素治疗，患者平均NIHSS评分4～30分（中位数17），溶栓的中位时间为5.7小时。结果：3月时预后良好(改良Rankin量表mRS0~2)的患者动脉溶栓组（40％）显著高于肝素组（25％）(P=0.)，两组病死率无差异（25％VS27%)，但是血管再通率显著高于肝素组（66％VS18%,P0.)，症状性出血为10%vs2%(P=0.06)。两组死亡率无差异(25%VS.27%)。

5个随机对照试验共名患者参加了这方面的研究，结果支持动脉溶栓。因此，动脉溶栓与患者的结局密切相关，能够改善临床结局。随机对照试验的meta分析显示，溶栓增加出血的风险，但二者死亡率无显著差异。

联合动脉溶栓和静脉溶栓

15个非随机对照研究共例卒中患者用联合动脉溶栓和静脉溶栓，结果显示，再通率为69%，时间窗越短血管开通率越高，死亡率越低。

桥接治疗

桥接治疗可改善预后，但试验本身为非随机对照试验。两组死亡率无差异，症状性颅内出血也无差异。虽然桥接治疗得到的是阳性结果，但是没有随机对照的试验数据，均是观察性研究。

发表在《新英格兰杂志》上的IMS-III研究为随机对照试验，共例患者。该试验在入选例患者时由于无显著差异而提前终止。CicconeA等做了一项研究，入选例急性缺血性卒中患者，在发病后4.5小时，被随机分配到血管内治疗（动脉内溶栓，血管内机械再通或联合应用）或静脉的tPA。结果显示，主要终点是3个月时无残疾的生存（改良Rankin评分）。3个月时，结果显示，联合治疗与标准静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）相比，安全性无显著差异，出血率和死亡率也无显著差异。但我们并没有观察到联合治疗的疗效更佳，功能转归更好。总之，两组之间的主要疗效结果无统计学差异。

后循环

大部分数据都来自前循环，后循环的资料很少。一项大的前瞻性登记研究-基底动脉国际合作研究，结果显示，血管内治疗并不优于静脉溶栓。

机械取栓

机械性碎栓与取栓术是指采用血管内介入方法进行机械性碎栓与血栓摘除的手术方法来达到血管再通的目的。

Meric试验结果显示，兼有MCAM1段闭塞和孤立M2段闭塞的患者可以实现血运重建率相对较高，机械取栓后具有良好的临床效果，只有M2段闭塞的患者有较高的血运重建。

Penumbra是唯一一种近端取栓装置，它作用于血栓的近端表面，通过一个抽吸平台将血栓从颅内血管中轻柔地吸出。Penumbra试验纳入起病时NIHSS评分≥8分，发病至手术间隔≤8小时，大血管堵塞TIMI分级（0-1）的患者，采用Penumbra系统治疗例病人中81%取得了血管再通，不过仅27%的病例临床结局良好（mRS≤2分）

目前，FDA共批准了四种血管内血栓清除装置：MERCI、Penumbra、Solitaire以及Trevo.

目前来讲，这些研究都是观察性研究，没有病例对照，但其开通率尚可，对血管的开通率为51-82%。有利结局为25-41%。即开通率是很高，但临床效果并不是想象的那么好。

MRRESCUE试验收集卒中发作8h内的病人，随机进行血管内取栓和内科标准治疗。并根据影像学半暗带情况分为有利半暗带组（大量可挽救组织及小梗死中心）和非半暗带组（大梗死中心以及无半暗带或半暗带很小）。主要评价指标为3个月后mRS评分。试验结果显示两组病人比较，就临床结局而言血管内取栓术并未优于标准内科治疗。

指南推荐

指南对血管再通有如下推荐：①动脉内溶栓适用于治疗选定的由大脑中动脉闭塞引起的，卒中时间在6小时以内的患者(Surgery/AHA:ClassI,B;ESO:ClassII,B)；②急性基底动脉完全闭塞的选择性患者，建议动脉内溶栓(ESO:ClassIII,B)；③动脉内溶栓的可用性通常不排除静脉给予rtPA适应症的患者(Surgery/AHA:ClassI,A)；④治疗要求患者能够在富有经验的卒中中心治疗，该中心能及时进行脑血管造影并拥有合格的介入专家。应该给可进行动脉内溶栓的有资质的个体制定标准(Surgery/AHA:ClassI,C)；⑤动脉内溶栓对于有静脉溶栓禁忌症的患者是合理的，例如近期的手术(Surgery/AHA:ClassIIa,C)；⑥联合静脉/动脉溶栓对治疗选定的持续时间4.5小时的卒中病人是合理的(Surgery:ClassIIa,B)。⑦用Penumbra抽吸系统或Meric血栓取出装置是合理的，在8小时以内有有选择性的比较重的卒中病人可以考虑，但临床改善目前还不太清楚(Surgery:ClassIIa,B)；⑧尽管Meric装置在干预或取出仔细选择的病人的动脉血栓是合理的，但专家小组也认为这个装置的效用在改善卒中预后的效用方面尚不清楚(AHA:ClassIIb,B)；⑨其他血管内设备的有效性尚未确立，但他们可能是有益的，可以考虑(Surgery/AHA:ClassIIb,C)；⑩后循环血管内治疗的有效性尚未确立，但它可能是有益的，可以考虑，甚至超越了典型的前循环卒中的6-8小时的时间窗(Surgery:ClassIIb,C)。

因此，高的开通率不等于3个月时好的临床效果。但越早开通，在3个月时的临床结局越好，再通的时间是关键因素。Mervyn等人做的研究显示，再通时间越长，患者的不良预后风险增加，≦3hours:62%；3-6hours:67%（RR,1.06;0.91–1.25）；6-9hours:77%（RR,1.26;1.06–1.51）；9hours:85%（RR,1.47;1.26–1.72）。好的结局主要依赖于：①病人本身的情况，症状不太严重；②小的梗死；③再通的时间短；④并发症发生率少。

小结

急性脑梗死血管再通方法目前仍首选静脉溶栓，血管内再通的多种方法是研究热点但尚未被证明优于静脉溶栓，可作为对不适合标准静脉溶栓患者的一种有前途的选择。目前主要用于大脑中动脉的梗塞，早期治疗仍然最重要，一般不超过8小时，应在有条件的中心进行。今后应继续进行观察和研究，影像方法帮助选择患者是当前热点之一。