小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的脑梗

病例介绍

患者，男，71岁。因“突发头晕、呕吐伴神志不清１ｈ”于年6月12日入院。患者于入院前1ｈ无明显诱因下突发头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。血压/ｍｍHg（1ｍｍHg＝0.kPa）。急诊头颅CT未见明确出血灶。半小时后患者呈嗜睡状，血压/ｍｍHg。查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约２ｍｍ，对光反射正常。伸舌居中，四侧肌力Ⅴ级。双侧面部、肢体针刺觉对称。左侧病理征（＋）。给予依那普利降压，甘露醇脱水降颅压。患者血压缓慢下降至/90ｍｍＨｇ，神志转清。考虑为高血压脑病，收入我科。患者既往有高血压病史多年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪62.5ｍｇ，1次／d，血压控制情况不详。有阵发性心房颤动（房颤）史，未行正规抗凝、抗栓治疗，长期口服博苏2.5ｍｇ，1次／d。入院查体：血压/ｍｍHg。神清，反应差，双瞳孔等大等圆，直径约２ｍｍ，对光反射正常伸舌居中，四侧肌力Ⅴ级。双侧面部、肢体针刺觉对称。左侧病理征（＋）。给予依那普利降压，甘露醇脱水降颅压。患者血压缓慢下降至/90ｍｍHg，神志转清。考虑为高血压脑病，收入我科。

既往史

患者既往有高血压病史多年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪62.5ｍｇ，１次／ｄ，血压控制情况不详。有阵发性心房颤动（房颤）史，未行正规抗凝、抗栓治疗，长期口服博苏2.5ｍｇ，1次／ｄ。

入院查体

血压/ｍmHg。神清，反应差，双瞳孔等大等圆，直径约２ｍｍ，对光反射正常。余神经系统查体未见明显异常。

实验室检查

凝血：凝血酶原时间14.7ｓ,Ｄ-二聚体3.17μｇ／ｍｌ。头颅ＣＴ示脑内多发腔隙性脑梗死。ECG基本正常。心脏超声检查：左心房增大，左心室饱满，左室壁肥厚；主动脉瓣微量反流，二尖瓣少量反流；心包微量积液；左室收缩功能未见明显异常，左室舒张功能降低。血管超声检查：双侧颈动脉内膜毛糙增厚伴多发混合斑形成。

入院诊断

高血压脑病

高血压病

阵发性房颤

诊疗经过

入院后给予常规抗栓、调脂、降压等对症支持治疗。入院当晚患者突发嗜睡，言语含糊，反应差。左侧瞳孔直径1ｍｍ，对光反射正常，右侧瞳孔直径4mｍ，对光反射差，右眼固定，左眼内收不能，外展可，外展眼震（＋）。左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧咽反射可。右侧肌力Ⅴ级，左侧肌力Ⅲ级，双侧指鼻试验、轮替试验不配合。双侧腱反射（触）。双侧面部、肢体针刺觉不配合。双侧病理征（＋），双侧Hoffmann征（-）。急查头颅MRI示脑内多发缺血灶及梗死灶，脑白质变性，老年脑改变；DWI示脑内多发高信号，考虑急性后循环脑栓塞（图１Ａ、Ｂ）。NIHSS评分13分（意识水平3分，肌力4分，共济1分，凝视1分，感觉1分，语言2分），mRS4分。患者在静脉溶栓时间窗内，给予rt-PA0.9mg/kg静脉溶栓。患者溶栓20min后（共计rt-PA25ｍｇ），出现牙龈出血，伴有头痛，无呕吐，神经系统查体同前，立即停止溶栓治疗。急查头颅CT未见明显高信号。给予去除氧自由基，改善脑代谢、稳定斑块等治疗。24h后患者症状、体征较前无明显改变。复查头颅CT示右侧小脑及脑干右侧脑梗死，右侧小脑出血；右侧顶叶深部脑梗死；双侧基底节区、双侧侧脑室体旁腔隙灶。出现溶栓后脑出血，暂不予抗凝治疗。头颅MRA示右侧大脑后动脉外侧部以远管腔未见显影，考虑狭窄闭塞；左侧颈内动脉虹吸部管腔粗细不均匀，交通段小丘状突起（图２）。HOLTER：阵发性房颤。支持心源性栓塞。视野检查：左侧视野缺损。治疗7d后，患者NIHSS评分4分（凝视1分，视野1分，共济2分，语言1分），mRS2分。出院后１个月后电话随访，患者生活基本可以自理，mRS1分。

最终诊断

急性脑梗死（定位：枕叶，小脑，中脑，脑桥。定性：心源性脑栓塞）

溶栓后脑出血？

高血压病

阵发性房颤

颈动脉斑块形成

讨论

年国立神经病及中风研究所首次确认，缺血性卒中患者在发病3h内，无禁忌症，可以使用静脉注射rt-PA（0.9mg/kg）来改善预后。此后欧洲急性脑卒中协作组将时间窗延长至4.5ｈ。但该研究也同时证实，起病3~4.5ｈ溶栓的效益只有1.5h内溶栓的一半。

研究发现，超过rt-PA标准剂量（0.9mg/kg）可能会增加颅内出血的风险，且神经功能无更多的改善。而一项关于rt-PA在急性缺血性卒中（ＡＩＳ）患者中的小型双盲对照试验发现，20MIUSrt-PA组（相当于0.6mg/kg）的疗效显著优于安慰剂，并且血管再通和临床功能改善方面与30MIUSrt-PA组没有差别，同时30MIUSrt-PA组的自发性脑出血率更高。其后，日本批准了小剂量的rt-PA的临床对照试验发现，与rt-PA标准剂量相比，小剂量rt-PA治疗病程＜3h的AIS患者的疗效相似，且自发性脑出血风险更低。目前认为，与非亚洲AIS患者相比，亚洲患者小体积栓子堵塞小血管和腔隙性梗死的比率更高。标准量的rt-PA对大动脉近端血栓效果较好，低剂量rt-PA在动脉远端的血小板血栓及小深穿支栓塞的腔隙性梗死中安全性及效果更好。本例患者因牙龈出血等因素导致实际使用的rt-PA的量少，但经过小剂量的rt-PA溶栓，患者早期神经功能症状改善明显，结合既往史及影像学特征，患者此次发病定性考虑为小栓子栓塞，也证明了小剂量rt-PA对于小栓子栓塞的溶栓效果较好。

文章选自临床神经病学杂志

年第31卷第1期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)