神经内镜扩大经鼻入路切除侵袭性垂体腺瘤

神外资讯专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由医院神经外科阳吉虎、黄国栋、纪涛、王海东、郭见、黎震、郑文键、李维平在《中华神经外科杂志》年第十期“神经内镜”上发表的《神经内镜扩大经鼻入路切除侵袭性垂体腺瘤》，欢迎阅读。

神经内镜扩大经鼻入路切除侵袭性垂体腺瘤

目的

探讨神经内镜扩大经鼻入路切除侵袭性垂体腺瘤（IPA）的手术方式和临床疗效。

方法

年5月至年9月医院神经外科采用神经内镜扩大经鼻入路切除IPA患者49例（50例次手术），其中经鼻海绵窦内入路29例次、海绵窦外入路9例次、鞍结节平台入路7例次、鞍膈切开和（或）鞍背切除入路5例次。回顾性分析不同Kn0Sp分级、不同Hardy分期肿瘤的切除率、治愈率及并发症情况。

结果

50例次手术中，肿瘤全切除34例次（68.0%），次全切除10例次（20.0%），部分切除6例次（12.0%）。生物学治愈28例（57.1%,28/49）。其中Knosp3级、4级垂体腺瘤全切除比例分别为10/11、4/16，生物学治愈比例分别为7/ll、3/16；HardyC、D、E期肿瘤全切除比例分别为9/10、10/12、6/19，生物学治愈比例分别为8/10、8/12、4/19。49例中，术后脑脊液鼻漏7例（14.3%）（其中3例合并颅内感染），电解质紊乱16例（32.1%)，一过性尿崩23例（46.9%），一过性垂体功能低下16例（32.1%)，永久性垂体功能低下2例（4.1%），术后鼻出血1例（2.0%）。随访4~31个月，平均（16.0±8.3）个月，全切除患者随访期间未见复发，1例部分切除患者术后复发再次手术。

结论

根据IPA的生长方式，选择适宜的神经内镜经鼻手术入路有助于切除肿瘤，减少并发症。

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤’约占颅内肿瘤的15%~25%[1]。侵袭性垂体腺瘤（invasivepituitaryadenoma,IPA）是垂体腺瘤中常见的类型’其发病率在垂体腺瘤中占15%~20%[2]。IPA呈侵袭性生长特点，常侵袭海绵窦等重要结构，采用传统手术切除困难。随着内镜神经外科的发展和新技术的应用，神经内镜经鼻蝶手术切除已成为IPA主要的治疗方式。

本研究回顾性分析年5月至年9月医院神经外科采用神经内镜经鼻扩大入路手术治疗的49例（50例次手术）IPA患者的临床资料、手术方式，探讨不同手术策略肿瘤的切除情况和临床疗效。

资料与方法

1.临床资料：

纳入的49例（50例次手术）患者中，男31例，女18例；年龄为23-70岁，平均（47.2±13.6）岁。8例为复发患者，其中1例为我院神经内镜经鼻蝶手术术后复发的患者，7例为在外院曾行2次以上神经内镜经鼻或开颅手术术后残留或复发的患者。临床表现为视力障碍31例（62.3%），头痛、头晕19例（38.8%)，肢端肥大2例(4.1%)，闭经泌乳综合征、性功能下降5例（10.2%），脑脊液鼻漏2例（4.1%）。术前诊断均采用影像学方法，其中肿瘤向鞍上侵袭参照Wilson[3]改良的Hardy分级分期标准（分为5级5期，将其中C、D、E期的肿瘤归为IPA)；向鞍旁侵袭采用Kn0Sp等[]的分级标准（将3、级定义为IPA）。

2.术前检查：

（1）影像学资料：所有患者术前均行鞍区MRI增强扫描和CT薄层扫描，肿瘤体积（cm3）=axbxcxπ/6[5]，其中a、b、c分别为肿瘤矢状位、冠状位、轴位的最大径。50例次（49例）手术中，肿瘤体积为0.6~40.5cm3，中位数8.7cm3。肿瘤体积5cm312例次，5~10cm318例次，10~15cm35例次，15cm315例次。其中Knop3级11例次（22.0%），4级16例次（32.0%）；HardyC期10例次（20.0%），D期12例次（24.0%)，E期19例次（38.0%）。

（2）实验室检查：术前常规行内分泌激素检查，视力、视野检查，必要时可行溴隐亭试验、葡萄糖-生长激素抑制试验等。其中催乳素（PRL）腺瘤10例（20.4%）、生长激素（GH）腺瘤3例（6.1%）、卵泡剌激素（FSH）腺瘤3例（6.1%）、促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤2例（4.1%)、无功能型28例（57.1%）、混合型3例（6.1%）。

3.手术方法：

所有手术均由同一术者完成。气管插管全身麻醉后取仰卧位，头后仰和左偏20°，面部水平向右侧旋转15°，均采用双人三手或四手操作，以右侧鼻腔为主要手术通道。

（1）用1：的去甲肾上腺素盐水棉条收缩鼻腔黏膜。应用0°及30°镜（德国ST0RZ），经右侧鼻腔探查蝶筛隐窝显露蝶窦开口，必要时做带蒂鼻中隔黏膜瓣。切除双侧蝶窦前壁及鼻中隔黏膜，磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔。显露视神经颈内动脉内外角、视神经隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝等解剖标志。

（2）入路：根据肿瘤的侵袭情况、生长方式，神经内镜扩大经鼻入路分为：

A.海绵窦内入路：磨开鞍底骨窗直径1.0~1.5cm，两侧到颈内动脉内侧缘。超声多普勒探查双侧颈内动脉走行。切开鞍底硬膜，显露肿瘤，瘤内减压，仔细辨认肿瘤与正常垂体。换30°镜探查海绵窦内侧肿瘤，水环境下清除肿瘤包膜。

B.海绵窦外入路：鞍底骨窗直径1~3cm或以上，显露一侧或双侧颈内动脉外侧缘及海绵窦底壁，瘤内减压切除鞍内肿瘤，切开鞍底硬膜至海绵窦外侧缘，开放海绵窦，分块切除肿瘤。

C.鞍结节平台入路:鞍底骨窗向前显露至鞍结节平台，鞍内瘤内减容辨认正常垂体，向前切开鞍底硬膜至蝶骨平台，辨认肿瘤与视神经、前交通复合体的关系，包膜外切除肿瘤，与周围结构粘连严重时可锐性分离，换30°镜探查瘤腔。

D.鞍膈切开和（或）鞍背切除入路:骨窗向后延伸至鞍背，两侧至颈内动脉内侧缘，切除鞍内肿瘤后，居中切开鞍膈硬膜和（或）咬除鞍背，显露鞍上及视交叉后下肿瘤，切除鞍上肿瘤，换30°镜探查鞍上及视交叉下后方，肿瘤与脑组织粘连时可锐性分离，术中注意保护垂体柄。

（3）鞍底修补：取大腿上外侧皮下脂肪、阔筋膜。采用“三明治”法修补鞍底，蝶窦内填充明胶海绵，鼻腔填塞碘仿纱条或膨胀海绵。

4.术后评价和随访：

术后6h复查头颅CT，24h、1周复查垂体激素，72h、90d复查垂体MRI。根据MRI评价肿瘤切除情况，定义为完全切除、次全切除（切除率75%-95%）、部分切除（切除率75%）。生物学治愈：最后一次随访影像学上肿瘤为完全切除、垂体激素恢复至正常水平及临床症状改善。术后3个月、1年、2年分别行垂体MRI增强扫描及垂体激素检查。

结果

1.临床疗效（图1~4）：50例次手术中，肿瘤全切除34例次（68.0%），次全切除10例次（20.0%），部分切除6例次（12.0%）生物学治愈28例（57.1%，28/49）。其中Knosp3、4级肿瘤全切除比例分别为10/11、4/16，生物学治愈比例分别为7/11、3/16。HardyC、D、E期肿瘤的完全切除比例分别为9/10、10/12、6/19，生物学治愈的比例分别为8/10、8/12、4/19。

2.并发症：49例中，术后脑脊液鼻漏7例（14.3%）其中2例（4.1%)术后3周内合并颅内感染。7例中，6例拔除鼻腔填塞后即出现鼻漏，均急诊行内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术，6例均痊愈；另1例术后S个月出现颅内感染，10个月后出现脑脊液鼻漏，多次行腰椎穿剌引流脑脊液后愈合。电解质紊乱16例（%），一过性尿崩23例（46.9%），一过性垂体功能低下16例（32.7%)，永久性垂体功能低下2例（4.1%），术后鼻出血1例（2.0%），1例术后6个月因支气管哮喘并发重症肺部感染死亡。

3.随访结果：随访4~31个月，平均（16.0±8.3）个月，2例失访。全切除和次全切者随访期间未见复发，部分切除者1例术后复发再次内镜下手术；3例术后行伽玛刀治疗，2例难治性IPA患者术后口服替莫唑胺联合二甲双胍治疗，随访期间肿瘤较术后残留缩小。31例视力障碍的患者中，有不同程度好转者29例（93.5%）；19例头痛、头晕者，缓解13例;2例永久性垂体功能低下，长期口服泼尼松联合左甲状腺素钠激素替代治疗。

4.不同入路神经内镜经鼻手术患者的手术结果：50例次中，采用海绵窦内入路、海绵窦外入路、鞍结节平台入路、鞍膈切开和（或）鞍背切除入路分别为29例次、9例次、7例次、5例次，全切比例分别为25/29(86.2%)、3/9、3/7、3/5，生物学治愈比例分别为22/27、3/9、2/7、1/5。

讨论

IPA的特点是呈侵袭性生长，向下可侵及鞍底骨质和硬膜；向鞍旁侵袭海绵窦，甚至包绕颈内动脉；向上突破鞍膈侵及前颅底或第三脑室，向两侧侵及颞叶。随着神经内镜技术的应用及普及，完全神经内镜下经鼻入路手术由于显露清晰、创伤小、全切除率高、术后恢复快等优点，已成为IPA的主要治疗方式。采用双人四手操作能获得更加动态的视野，提高手术操作效能，补偿内镜缺少三维立体感的缺点[6]。Alahmadi等[7]采用神经内镜经鼻蝶切除复发垂体腺瘤，全切率达73%。我们之前的研究已表明，完全神经内镜经鼻蝶手术的切除率远高于显微镜下的切除率[8]。

1.IPA切除率分析：

传统的神经内镜经鼻切除IPA的全切率约为29.7%~61.9%[9-10]。对于向鞍上侵袭海绵窦的肿瘤，存在内镜下切除不完全、易损伤周围血管神经及术后脑脊液鼻漏发生率高等问题，目前多数学者采用开颅手术或联合入路。本研究根据肿瘤的侵袭情况、生长方式，采用神经内镜扩大经鼻入路切除肿瘤，HadyC、D、E期肿瘤全切除比例分别为9/10、10/12、6/19，KnOSp3、4级肿瘤全切除比例分别为10/11、4/16，全切除比例明显高于传统神经内镜经鼻手术方法。肿瘤残留患者多为肿瘤体积巨大、侵袭前颅窝底、脑室或包绕颈内动脉等，内镜下也存在器械限制和操作困难，床突上颈内动脉后外侧肿瘤存在内镜下切除困难的问题；向鞍上侵袭肿瘤质地较鞍内硬，与视神经及前交通复合体粘连紧密，钝性分离困难，强调锐性分离必须在确保安全的基础上尽量全切除。

2.神经内镜经鼻蝶切除IPA手术方式的选择：

我们根据肿瘤的生长方式，总结神经内镜经鼻切除IPA的4种入路：

（1）海绵窦内入路：此入路适用于肿瘤侵袭鞍底或向上生长突破鞍膈而未出现“束腰征”者。鞍底骨窗一般为1.5cm左右即可，肿瘤巨大者可扩大至3cm以上，鞍内肿瘤切除后，再从颈内动脉内侧延伸切除肿瘤。因此，鞍底重建相对简单，术后脑脊液鼻漏发生率低。不足之处在于此入路对于Knop4级及“哑铃形”肿瘤、质地韧硬的肿瘤全切除困难。

（2）海绵窦外入路：扩大鞍底及海绵窦底壁骨窗，外侧应达颈内动脉外侧，前界至视神经隆起，后界骨窗至鞍背，术中需确保颈内动脉于安全范围内。此入路特别适用于Knosp4级肿瘤、完全包绕颈内动脉者，并可进行包膜外切除。Lee等[11]研究表明，IPA假包膜外切除，可以提高肿瘤的全切除率及生物学治愈率，且能减少术后复发率。但此入路对手术技巧及经验要求较高，需双人四手配合操作，游离和移位颈内动脉海绵窦段，且鞍底重建要求严格。

（3）鞍结节平台入路：适用于肿瘤侵袭至前颅窝底及向上达到第三脑室底，压迫视神经甚至丘脑者，内镜下打开鞍结节和部分蝶骨平台，直视下进行肿瘤包膜外切除，注意保护视神经、大脑前动脉和前交通动脉及分支，术中尽量锐性精细操作，减少血管、视神经及下丘脑损伤的概率，避免对视神经滋养血管及垂体柄的损伤。

（4）鞍膈切开和（或）鞍背切除入路：IPA常突破鞍膈向后上生长至视交叉下后方及脚尖池、桥前池，切除鞍内肿瘤后，在鞍膈中线切开扩大鞍膈孔，或可进一步切除鞍背及后床突骨质，甚至于中上斜坡开骨窗，可以切除“哑铃形”向上后方生长、侵袭脚尖池、桥前池及脑干腹侧的肿瘤，术中影像导航有助于判断正常解剖结构及切除范围。

Castelnuovo等[12]的研究中指出，通过采用神经内镜经鼻鞍底扩大入路切除“哑铃形”、完全鞍上型及蝶骨平台生长的复杂IPA，在术后脑脊液漏及视力改善等方面取得显著效果。术中应用磨钻处理骨性结构、术中超声多普勒及影像导航是减少创伤、保证手术安全的重要环节；应避免用刮匙在瘤内盲目刮除肿瘤，以免损伤正常垂体或牵拉损伤颈内动脉分支血管，出现难以控制的出血。内镜下操作缺乏三维立体感，鞍底扩大入路技术要求相对较高。因此，全切除率与术者的经验相关，需长期的操作培训。

3.术后并发症：

脑脊液鼻漏是最常见的并发症之一，发生率约为8.9%[13]。本研究术后脑脊液鼻漏发生率为14.3%（7/49），高于传统方法。其原因在于经鼻颅底扩大入路，鞍底骨窗直径可达3cm以上，骨窗向前开放鞍结节及蝶骨平台、两侧至颈内动脉外侧、向上切开鞍膈、向后达中上斜坡，术后颅底重建困难，鞍底缺乏有效支撑。

对于脑脊液鼻漏风险高的患者，术后使用甘露醇、多次腰椎穿剌释放脑脊液或腰大池持续外引流可降低鼻漏的风险。对于术后鼻漏患者急诊修补术是最佳的治疗方式，保守治疗效果常不理想且增加颅内感染的风险。其他常见并发症包括电解质紊乱，一过性尿崩、一过性垂体功能低下、永久性垂体功能低下，鼻出血等。假包膜外切除可提高垂体腺瘤的生物学治愈率[10]，但术中包膜与正常垂体鉴别困难，易损伤正常垂体及垂体柄，导致垂体功能低下。术中须注意鉴别，不必过分强调切除假包膜。

4.难治性IPA的治疗：

对于侵袭脑叶、脑室、海绵窦包绕颈内动脉的肿瘤，神经内镜单次手术或单一入路可能难以全切除，可以选择联合入路或分期手术。本组研究中1例肿瘤长入侧脑室，第1次神经内镜下切除术后再次行开颅手术。3例术后稳定后行伽玛刀治疗，2例难治性IPA患者术后口服替莫唑胺联合二甲双胍治疗，随访表现为肿瘤较术后残留缩小且垂体激素正常。Bengtsson等[14]对24例诊断为IPA的患者行替莫唑胺治疗，其中70%的患者对不同剂量的替莫唑胺治疗有效，表现为肿瘤缩小，激素水平下降。对于单次手术无法全切除的IPA治疗手术原则:在安全范围内尽量切除肿瘤、解除占位效应、避免盲目追求全切除而增加严重并发症的概率。对于难治性IPA术后放疗或化疗的综合治疗不失为提高患者生命质量的最佳方案，在不影响生命质量的基础上达到“人瘤共存”。

参考文献

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