2例脑梗死合并肺栓塞报告

2例脑梗死合并肺栓塞报告

目的：探讨脑梗死急性期发生肺栓塞的可能因素及临床表现以及诊断。方法：对2例确诊肺栓塞的脑梗死急性期患者进行临床及辅助检查资料分析。结果：脑梗死急性期肺栓塞的发生与长时间卧床、合并各种慢性病及急性期感染、使用脱水药物等多种因素有关，临床表现多有胸闷、呼吸困难，诊断有赖于血D-二聚体、肺血管CT等辅助检查。结论：脑梗死急性期患者如合并各种基础病及感染，当临床出现胸闷、呼吸困难等症状而不能用心脏疾病解释时，一定要考虑到肺栓塞的可能，尽快完善相应检查以避免因漏诊而延误治疗。

脑梗死是临床常见病，患者多合并各种慢性病如高血压、糖尿病、外周血管病等，其急性期更是易出现感染、发热、血容量不足，加之长时间卧床导致血液浓缩、血流缓慢使肺血栓栓塞症发生的危险性大大增加。目前国内对脑梗死合并肺栓塞的报道较少，肺栓塞的临床漏诊率及误诊率都很高。现将年2例确诊患者报告如下，以增强对肺栓塞的认识。

1、临床资料

患者1，女，74岁，因右桥脑梗死住院。既往有高血压及Ⅱ型糖尿病病史各14年。10年前行右侧大隐静脉剥脱术，近5年常于负重后出现双下肢肿胀，休息后可缓解。入院前1周晨起发现左侧上下肢无力、麻木。入院时查体，主要阳性体征为左侧上下肢肌力均1级，左侧半身痛觉减退，左侧巴宾斯基征阳性，患者完全卧床。入院时头颅核磁共振示右侧桥脑梗死。住院当天患者出现低热，血常规检查正常，尿常规检查诊断泌尿系感染。入院后给予静脉滴注血栓通、奥扎格雷钠及左氧氟沙星等治疗，肢体无力症状缓解不明显，体温于1周后恢复正常。入院后一直皮下注射优泌林控制血糖，血糖空腹为7.4~8.9mmol/L，餐后2h为11~14.5mmol/L。住院第14天时晨起觉胸闷、呼吸困难，无明显胸痛。查体，血压/95mmHg，体温不高，呼吸22次/min，心率80次/min，口唇轻度紫绀，双肺可闻及细小湿啰音，双下肺呼吸音低。急查心电图为左室高电压，同入院时比较无改变，血D-二聚体为3.3mg/L，纤维蛋白原7.8g/L，血气分析示氧气压50.8mmHg，急查肺血管CT后诊断为肺栓塞，由于病变血管为非主干血管，给予低分子肝素抗凝治疗，及面罩吸氧，并严密监测生命体征，胸部不适症状逐渐好转，2周后出院。

患者2，女，78岁，因右侧枕叶梗死入院。既往有高血压病史20年，陈旧脑梗死5年，Ⅱ型糖尿病史10余年。入院前1周出现嗜睡及左侧肢体无力。入院查体，主要阳性体征为，皮层盲，左侧上下肢肌力约3级，右侧上下肢肌力4级，双侧巴宾斯基征阳性。入院时头颅核磁共振有右侧枕叶新发梗死及左侧叶陈旧梗死。入院时体温38.4℃，无呼吸道感染症状和体征，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例偏高，尿常规提示泌尿系感染。入院后给予静脉滴注血栓通、奥扎格雷钠、天麻素、左氧氟沙星及甘油果糖脱水，病情于入院第3天好转，意识转清，右侧肢体肌力基本达到5级，左侧肢体肌力仍为3级，入院1周时体温恢复正常，入院2周时发现右下肢膝盖关节以下肿胀，即刻行下肢血管彩超检查显示右腘静脉血栓形成，给予停奥扎格雷钠，改为低分子肝素抗凝，12h/次，3d后突然出现呼吸困难，无明显胸痛，急查血气分析示氧分压50.2mmHg，血D-二聚体3.mg/L，纤维蛋白原6.8g/L，肺血管CT确诊右下肺主干及分支栓塞，继续给予抗凝治疗，并予东菱克栓酶降纤治疗，呼吸困难仍继续加重，并出现意识障碍，虽经积极治疗，患者仍于2周后死于呼吸衰竭。

2、讨论

肺栓塞由于其发病率、致死率、误诊率均较高，已经越来越引起临床医生的高度重视。肺栓塞起病急且涉及临床多个学科，当多种危险因素并存时其发生率不能低估。本文讨论的2例患者其共同特点为高龄，有高血压、糖尿病病史，均为脑梗死急性期且合并感染，2例患者入院后均长期卧床，其中1名患者曾于10年前行一侧大隐静脉剥脱术。平时负重后常有双下肢浮肿，另一患者住院期间曾使用脱水药，且于住院2周出现右下肢静脉血栓。通过讨论发现脑卒中合并肺栓塞可能与以下因素有关：①患者本身有基础疾病，如糖尿病、高血压、全身血管包括静脉血管多已有小的血栓形成，尤其是糖尿病患者其外周血管多有基础病变；②合并感染时细胞的炎性反应加重了血管内皮的损伤；③发热时入量相对不足，血液中有形成分相对增加，使用脱水剂时血液浓缩，均易形成血栓；④卒中时肢体瘫痪，患者被迫卧床，肢体长时间不能进行活动，导致肢体主要是下肢的血流缓慢使静脉瓣局部产生缺氧引起内膜损伤，局部凝血因子积聚及凝血抑制因子消耗促使血栓形成；⑤如有下肢静脉血栓形成加之卧床更易造成肺血栓栓塞。综合上述特点，我们不难发现导致肺栓塞发生的危险因素主要是任何可以导致血管内皮损伤、血液高凝状态及血流瘀滞的原发或继发因素。这同样也是下肢静脉血栓形成的危险因素。医院例深静脉血栓形成的危险因素分析，卧床3周、有高血脂症、高血压、心脏病、糖尿病的患者分别占到26.2%、21.4%、19.4%、12.6%、8.7%，故我们推断当上述这些危险因素并存的时候，患者发生深静脉血栓的可能性将大大提高，同样发生肺栓塞的可能性也会随之增加。当脑梗死患者尤其是那些同时存在高血压、糖尿病、高血脂等血管病危险因素的患者在脑血管病的急性期往往会被迫长时间卧床，因此当患者出现胸部不适如胸闷、胸疼、呼吸困难、不明原因的发热等症状，特别当同时有下肢血管病变，心电图排除了心肌梗死，那么，我们一定要为患者查动脉血气分析、血浆D-二聚体，必要时行肺血管CT检查以明确其是否发生了肺栓塞，以免出现漏诊。医院不能完成上述所有检查，但只要是疑似患者且有肺血栓栓塞症发生的危险因素存在，我们就要给予积极地改善勇气、改善循环、抗凝等治疗，以免贻误治疗时机。

参考文献

1、罗慰慈，肺血栓的诊治进展，中华老年医学杂志，，2（3）：23.

2、中华医学会呼吸疾病分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案），中国临床医生杂志，，30（4）：56.

3、谢万木，王辰，肺血栓栓塞症的诊断思路与治疗策略，新医学杂志，，36（9）：.

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