小脑梗死一种容易被忽视的诊断

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小脑卒中以缺血性脑卒中为常见，小脑梗死的主要病因为高血压动脉硬化,从而引起原位血栓形成及动-动脉栓塞。此外,心脏病、高脂血症、糖尿病、颈椎病及外伤等也为小脑梗死的常见原因。小脑卒中的临床症状无特异性，CT扫描难以发现病灶，有文献报告误诊率高达50%以上。

小脑的解剖和功能

小脑的功能比较强大，主要就是具有调节肌紧张，维持身体平衡，以及控制肌肉的张力以及协调，影响运动的起始，计划，以及协调，包括确定运动的力量，方向和范围。小脑一般分为前庭小脑，脊髓小脑，大脑小脑三个部位（图1）。

前庭小脑，主要是调整肌紧张，一旦出现病变，会导致平衡失调。脊髓小脑，控制肌肉的张力和协调，出现病变，会引起共济失调。大脑小脑儿，影响运动的起始，方向和范围，一旦出现问题，那么就会出现，力量的支配不匀，起始运动困难。

所以说，小脑如果出现问题，在临床表现上主要是表现为共济失调，患者会表现为站立不稳，身体倾斜，走路时，步态蹒跚的表现。

图1

小脑血供概述

小脑由后下动脉（PICA）、前下动脉（AICA）和上动脉（SCA）供血（图2）。在中枢性血管性眩晕综合征中，小脑卒中在所有病因中名列前茅，并且有研究显示，约有11%的孤立性小脑梗死患者以眩晕为唯一症状，其中大部分患者梗死部位在PICA的内侧支。

图2

病例要点

患者，男，65岁。因“反复头晕21天”入院，患者21天前无明显诱因下出现眩晕、复视，伴呕吐，10分钟后出现左耳明显听力下降，耳鸣，外院诊断为“突发性耳聋”，给予甲强龙冲击、高压氧治疗级对症治疗后症状改善，但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状。

既往史：

高血压病10年，最高血压/95mmHg,1年前有脑梗死（右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死），无遗留神经缺损症状。

体格检查：

左侧上肢血压/60mmHg,神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，双眼固视水平眼震（+），快相向右，慢相向左，垂直眼震（+），呈旋转垂直向上，左眼外展不到边，露白约5mm，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳，咽反射正常，左侧三叉神经分布区针刺觉减退，余颅神经检查（-）。

双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体针刺觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准，双侧反击征（-）。上肢腱反射（+++），下肢腱反射（++）。双侧Babinski征（-）。双侧肢体针刺觉对称。Romberg征（+），睁眼时向左侧倾倒感，闭目后左侧倾倒，行走时呈宽基步态，步行不稳，向左倾倒。颈软，无抵抗，脑膜刺激征（-），颈椎无明显压痛，颈椎诱发试验（-）。

头颅MRI如下：

问题：本病例主要考虑哪支血管的病变？

不同血管梗死对应的小脑区域和临床表现

小脑各个分支的供血范围（AICA：小脑前下动脉PICA:小脑后下动脉SCA:小脑上动脉）

小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：

◆导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；

◆同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；

◆交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；

◆同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。

◆饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；

小脑前下动脉(AICA)供血区梗死：

◆AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。因此，AICA梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。

◆AICA供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和面部感觉丧失、共济失调和辨距不良的各种症状的组合。

◆构音困难（言语断续）、行走困难（小脑共济失调）、眩晕和面部无力是小脑前下动脉病变的常见临床表现。

虽然AICA比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。

回到疾病分析：

◆AICA梗死临床主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）；

◆病灶侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）；

◆同侧耳鸣、耳聋（蜗神经核受累）；

◆病灶同侧面部和对侧肢体及躯干痛温觉障碍（三叉神经脊髓束及核受累）；

◆同侧Horner征（网状结构交感神经下行纤维受损）；

◆可波及皮质脊髓束、脑干旁正中网状结构、延髓。

参考文献

1.第9版《系统解剖学》

2.《clinicalneuroanatomyandneuroscience,sixthedition》

3.龚光云，等.小脑梗死临床与CT、MRI的对照研究中风与神经疾病杂志，，14（4）：～.

4.江汉秋，等.小脑梗死52例临床分析，中风与神经疾病杂志，，22(1):64-66.

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