急性缺血性脑卒中颅内远端动脉闭塞治疗

急性缺血性脑卒中血管内治疗：

有大量RCT证据

有多个高级别指南推荐

没有高级别的操作规范

一、手术材料准备

由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。

1、常规脑血管造影器材

2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管

3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo导管

4、各种型号扩张球囊

5、各型号颅内外支架

6、取栓支架SolitaireFR、Trevo等

7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时）

二、脑血管造影

原则：

尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案

1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配

2、造影直奔责任血管

指南推荐：

术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。

三、血管内治疗

（一）麻醉方式

没有RCT证据。

推荐：镇静麻醉。

全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。

美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对

严重躁动，意识水平较低丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。

个体化实施麻醉方案建议：

①全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。

②混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。

（二）导引装置

1、导引导管尽可能靠近病变。

2、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。

3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。

（三）血管内治疗方法选择

1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。

病例：

微导管溶栓：rt-PA5mg5min，造影见闭塞血管再通。

指南推荐：

①可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。

②发病6h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。

③急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb；C）。

单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。

rt-PA：1mg/min，总剂量不超过40mg。

尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。

2、非支架机械取栓

支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra辅助抽吸血栓。

指南推荐：

由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。

3、支架机械取栓

SolitaireFR、Trevo。

Solitaire联合Trevo双支架取栓1例

指南推荐：

①优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）；

②可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。

操作步骤以取栓支架SolitaireFR为例：

1

微导丝带微导管（一般使用微导丝0.，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar导管（18或27）到达病变处。

注意：

①根据病变血管直径，选择Rebar导管。

②一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。

2

确定血管病变长度，选择长度合适的支架。

支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。

3

Rebar导管接冲洗。

4

送入取栓支架到合适的位置。

5

定位并释放支架。

6

造影了解取栓支架情况、有无前向血流。

7

撤取栓支架前：调整Rebar导管、抽吸。

SolitaireFR取栓视频

一般要求：同一部位，取栓不超过3次。

4、复合病变

远、近端病变处理顺序：

先处理近端病变

①防止新的血栓脱落

②导引导管越过病变，提供更好的支撑

③便于取栓

5、血管狭窄的处理

指南推荐：

急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C级证据）。

以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。

颅外段颈动脉（颅外段椎动脉）血管成形术：

目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。

在以下两种情况下可用于急性卒中：

①卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞；

②当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时，需要在对远端的颅内闭塞干预前行颅外颈动脉血管成形术。

6、抗血小板、抗凝

①血管闭塞机械开通后：

可于术后开始给予持续抗血小板治疗；当术前有慢性狭窄，术中内膜损伤，或原位血栓形成血管有再闭塞时，术中可给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，最佳剂量尚不确定，其安全性和有效性需进一步临床试验证实。

②需行血管成形术时：

可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林mg及氯吡格雷mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林～mg/d及氯吡格雷75mg/d1～3个月。

抗凝：急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论。

推荐意见：

溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。n推荐参考剂量：50～70U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间～s。

7、术后管理——监护室监护

①镇静麻醉，易于观察病情。

②一般控制收缩压在~mmHg。

③必要时TCD监测病变血管血流有无变化。

④24小时内复查头颅CT无出血，醒麻醉。

2例病例病例1病史介绍：

性别：男

年龄：60岁

主诉：发作性眩晕伴呕吐19小时，加重伴右侧面部麻木5小时。

病史：患者因“发现血糖升高10年，突发眩晕伴呕吐3小时”于-03-:48收住我院内分泌科。入院后眩晕症状消失，给予控制血糖、对症处理，未给予抗血小板和他汀药物。心电图未见房颤心率。13日晨起后7：00出现右侧颜面部麻木不适、舌体僵硬、言语不清、视物旋转伴恶心、呕吐。查头颅CT、颈部血管彩超后请神经内科会诊（3-:57）。

既往史：高血压（是），糖尿病（是），脂质代谢紊乱（否），房颤（否），短暂性脑缺血发作（否），脑梗死（否），周围血管病（不详）。

查体：神经科医师5分钟后接触病人后查体：右侧中枢性面瘫、右侧共济运动笨拙、双下肢病理征阳性。ABCD2评分5分。Eseen评分2分。发病前mRS0分。目前mRS3分。NIHSS4分(面瘫2、共济失调2)。GCS15分。洼田饮水试验2级。改良的Wells评0分。

考虑为急性脑卒中，立即启动卒中绿色通道。

检查：因佩戴义齿，未能完成MR检查，行头颅CT平扫。头颅CT平扫(12:20)：右侧小脑半球低密度灶。

影像学资料：

Pc-ASPECT评分：9分。

头颈部CTA：头颈部CTA(12:41)：1.右侧大脑后动脉P2段以远闭塞；2.右侧椎动脉起始闭塞；3.左侧椎动脉起始段重度狭窄。

初步诊断：1.急性脑血管病；1.1小脑梗死；2.大脑后动脉闭塞（右（R）、P2段）；3.椎动脉闭塞（右、起始部）4.椎动脉重度狭窄（左、起始部）；5.2型糖尿病；6.高血压2级（很高危）。

TOAST分型：大动脉粥样硬化型；病因考虑为动脉-动脉栓塞。

手术初步方案：

治疗策略思考：患者最后看起来正常的时间是3月11日22:00，眩晕反复发作，但每次均能恢复正常。3-13日晨起出现右侧颜面部麻木不适、舌体僵硬不能恢复。至颅脑影像学完善，已超出静脉溶栓时间窗。虽然DAWN和DIFUSE3研究认为对于核心梗死小、缺血半暗带大的前循环患者可以将取栓时间窗扩展至24小时，但该患者为后循环梗死，根据CTA结果右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉起始段重度狭窄，右侧大脑后动脉P1段以远闭塞，考虑部分脑干症候为P1段穿支以及大脑后动脉闭塞所致，且症状呈进行性加重，而且有继续严重可能。故与患者家属良好沟通后，决定行全脑血管造影术，明确后循环血管情况，视血管病变决定进一步诊治方案。

手术材料:

8F动脉鞘

单弯导管

8F导引导管(BostonScientific,GuiderSoftipMPXF8F×90cm)

0.inch导丝(Terumo,Somerset,1J)

0.inch微导丝(Synchro-14，cm)

普通Y型阀x2

微导管（Raber-27）

造影剂：碘克沙醇

其他药物：替罗非班

治疗详细过程：

单弯导管在0.in黑泥鳅导丝引导下行全脑血管造影，见右侧椎动脉闭塞，未见椎动脉开口残段，通过甲颈干可向V2段少量代偿供血；左侧椎动脉造影可见右侧椎动脉V4段远端通过基底动脉少量反流，可见向右侧PICA浅淡显影，右侧大脑后动脉P2段闭塞，认为患者临床症候与P2段闭塞有关，有急诊处理的指征，可以尝试急诊血管再通治疗。

影像

因左椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉闭塞，患者后循环血流完全由左侧椎动脉供应，左侧椎动脉狭窄段直径小于1.5mm，无法通过导引导管或者颅内支撑导管，或者通过后将无前向血流，导致后循环全面缺血；如果先处理左侧椎动脉V1段重度狭窄，因起始段迂曲，无论单纯球囊扩张还是支架植入，均有可能导致夹层、血栓脱落、弹性回缩、导引导管到位时支架移位等并发症的可能，而且主要矛盾为右侧大脑后动脉，故在局麻下，以0.in黑泥鳅导丝引导，将8F导引导管送至左侧锁骨下动脉近椎动脉开口处。

在路图下，以Synchro-.in×cm微导丝携Raber-27微导管，将微导管送至右侧大脑后动脉闭塞段，导丝及微导管通过闭塞段，撤除微导丝后微导管内造影，可见P2段血栓远端显影，血管床显影良好，同时判断血栓负荷量不大，因为我们没有血栓抽吸导管，所以抽吸方法无法选择，这时是否应该使用支架取栓？首先支架取栓是目前急诊血管再通的首选方法也是最有效的方法，但这个病人因为导引导管放置在锁骨下动脉，取栓支架将血栓取出的可能性很大，但椎动脉全程迂曲，发生血栓逃逸的可能性也很大，如果大脑后动脉的血栓在取出过程中发生基底动脉的闭塞，将是灾难性的。我们将替罗非班12ml（ug）以1ml（50ug）/分钟的速度，持续微导管内接触血栓推注，并用微导丝反复通过闭塞段机械碎栓，15分钟后通过导引导管再次造影见右侧大脑后动脉P2以远出现前向血流，闭塞段再通，P2段血栓仍导致管腔重度狭窄。但即时患者主诉头晕症状完全消失，言语不清明显改善，仅遗留轻度面瘫。

观察30分钟，右侧大脑后动脉可以维持前向血流，考虑“血流是最好的溶栓剂”，恢复了前向血流，血管再通可能性很大，而且在患者临床症候几乎完全消失的前提下，也避免了发生过灌注出血的风险，所以在替罗非班持续静脉泵入（5ml/小时）下，终止手术。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。术后NIHSS：1分（面瘫1）。左侧椎动脉起始段重度狭窄准备二期处理。

影像

术后头颅CT平扫（3-:27）：未见明确异常。

术后两周（3-28），行全脑血管造影复查并左侧椎动脉起始部支架治疗。造影可见左侧椎动脉起始部重度狭窄。在路图下，以0.in×cm微导丝（Hi-TORQUEBALANCEMIDDLEWEIGHTUNIVERSALⅡ）通过狭窄段，导丝头端置于左侧大脑椎动脉V2段，选择4.0×12mmCordisPALMAZBLUE球囊扩张支架沿微导丝放置狭窄段，用10大气压下快速释放支架，造影可见残余狭窄5%，前向血流改善。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。左侧大脑后动脉原血栓部位大部分血栓消失，管腔显影良好，前向血流好。出院时NIHSS1分（面瘫1）。

影像：

病人康复情况及随访结果：

4月31日患者出院，偶有头晕，非视物旋转。查体：意识清楚、言语清晰，颅神经无明显异常。四肢肌力Ⅳ级，四肢共济运动略笨拙。

年11月8日，半年后随访，无特殊不适，NIHSS0分，mRs0分。复查脑血管造影见左侧椎动脉起始部支架内再狭窄。原支架内置入Firebird23.5×13球扩支架1枚。术中颅内造影见原右侧大脑后动脉狭窄部位较前进一步好转。

后续治疗建议：

病史介绍：

1.严格控制血压、血糖；

2.口服双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）6月后改为拜阿司匹林单抗；

3.阿托伐他汀钙片。

病例2病史介绍：

病史介绍：

性别：男

年龄：87岁

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1小时45分。

现病史：晨起8:15在行走过程中突发左侧肢体无力，跌倒在地，家人扶起后发现患者左侧肢体瘫痪同时伴有言语不清，急忙拨打“”并通知我科医师，10:00送抵至我院急诊科，10:32完善头颅CT于我科行急诊脑卒中绿色通道。患者意识清楚，未进食、水，小便正常，大便未解。

既往史：高血压（是），糖尿病（否），脂质代谢紊乱（是），房颤（是），短暂性脑缺血发作（否），脑梗死（是），周围血管病（是、否、不详），否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

查体：血压/74mmHg，房颤律。左侧中枢性面舌瘫。粗测双眼视力、视野以及双耳听力正常。吞咽困难，左侧肢体偏瘫（0级），左侧病理征阳性。ABCD2评分6分。Eseen评分4分。发病前mRS0分。目前mRS4分。NIHSS15分。GCS10分。洼田饮水试验2级。改良的Wells评1分。

检查：头颅CT平扫（9-2，10:32）：左额叶可疑片状低密度影。

初步诊断：1.急性脑血管病；1.1脑梗死。

影像学资料：

病史介绍：

头颅CT平扫：

ASPECT评分：9分。

手术初步方案：

病史介绍：

治疗策略思考：患者完善头颅影像学检查时，尚在静脉溶栓时间窗。考虑其高龄，且在发病当时摔倒后导致右上肢疼痛，有皮下淤血，局部有疼痛，不排除骨折可能，静脉溶栓出血风险较大，血管内介入治疗会降低相应出血风险。与患者家属良好沟通后，未行静脉溶栓，行全脑血管造影术并视血管情况行血管内治疗。

手术材料：

病史介绍：

8F普通动脉鞘

单弯导管

8F导引导管(BostonScientific,GuiderSoftipMPXF8F×90cm)

0.0inch导丝(Terumo,Somerset,1J，cm)

0.inch微导丝(Synchro-14，cm)

普通Y型阀x2

微导管（Raber-18）

取栓支架：SolitairFR4x20mm

造影剂：威视派克

其他药物：替罗非班

治疗详细过程：

病史介绍：

（11:10）全身麻醉成功后，右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，以cm黑泥鳅导丝将6F单弯导管分别至于右侧锁骨下动脉近椎动脉口处、右侧颈总动脉远端、左侧颈总动脉远端、左侧锁骨下动脉近椎动脉口处造影，造影可见右侧大脑中动脉上干M2段闭塞，无前向血流。

左侧颈内动脉造影，见左侧大脑中动脉M2段闭塞。

以cm黑泥鳅导丝将6F导引导管送至右侧颈内动脉C1段远端，在路图下，以Synchro-.in×cm微导丝携Rebar-18微导管至右侧大脑中动脉M2段，微导丝及微导管通过闭塞段，微导管内造影，可见闭塞段以远血管通畅，显影良好，回撤微导管至闭塞段，微导管接触血栓并缓慢推注“盐酸替罗非班12mL”，推注速度1ml/min，推注结束后再次造影，可见闭塞段较前无变化，未见前向血流。以微导丝反复在闭塞段抽拉，试图切割血栓，造影见效果欠佳，未见闭塞段开通。

影像

再次将微导丝送至闭塞段以远，沿微导丝将微导管送至闭塞段以远，撤出微导丝，沿微导管将SolitaireAB4×20mm支架输送至闭塞段，调整微导管位置，释放支架，造影观察到支架释放后原闭塞段有前向血流。释放8min后使用SWIM技术撤出支架及微导管。观察支架取出血栓。导引导管回抽血液50mL，未见血液内混杂血栓。导引导管内造影可见左侧大脑中动脉M2段闭塞段血管再通，前向血流良好，远端血管未见栓塞。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。灌注恢复时间：12:02,血管开通时间:12:18。术后麻醉醒后NIHSS评分：9分。

第一次拉栓

第二次拉栓

病人康复情况及随访结果：

病史介绍：

9月13日出院，患者仅余左侧轻偏瘫，神经系统查体：意识清楚，言语清晰，颅神经无异常，左侧肢体肌力Ⅴ-级，感觉、共济运动大致正常。NIHSS1分，mRs0分。

后续治疗建议：

病史介绍：

1.监测并控制血压；

2.拜阿司匹林+氢氯吡格雷两联抗血小板聚集；

3.阿托伐他汀钙片降脂、抗动脉硬化治疗。

3月后门诊复诊，患者言语清晰，颅神经无异常，四肢肌力正常，感觉、共计运动均无明显异常。NIHSS0分，mRs0分。

经验体会END

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长按







































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