尖锋档案PCI术后，急性脑梗死伴左

病例重点

既往有PCI术史的患者，既往长期服用阿司匹林联合替格瑞洛。此次因脑梗死入院，心彩超显示心尖部血栓形成，该如何应对？如何选择合理的抗栓治疗药物？

病例提供者：医院

患者，男，61岁。主诉：突发右侧肢体麻木无力3小时。

既往病史

年，患者于外院行房扑射频消融术；年，外院诊断急性心肌梗死，行PCI术植入1枚支架（具体情况不详）；年12月，因胸痛在我科住院治疗，明确诊断为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后，左室室壁瘤形成，心功能killipI级”。

当时冠脉造影显示：LAD近段支架前闭塞，LCX中段狭窄90%，钝缘支中段狭窄90%。干预LAD，植入Firebird3.0×18mm支架，患者拒绝干预LCX。出院后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、他汀类药物、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、硝苯地平控释片，ACEI药物后自行停用。

主要PCI过程（16年12月）

患者有高血压、高脂血症、重度睡眠呼吸暂停低通气综合征以及高尿酸血症病史。有吸烟史。

体格检查

T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：/86mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛。

神经内科专科查体：神清，构音不清，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。颈软，克氏征（-），右侧上肢浅感觉减弱，余肢体感觉正常，右侧肌力5-级，左侧肌力5级。右下肢病理征（+），共济运动检查正常。

神经内科治疗

年3月26日，我院神经内科卒中中心急诊溶栓（阿替普酶），患者右侧肢体麻木无力明显好转，溶栓后停用“替格瑞洛”，抗栓方案调整为：阿司匹林+氯吡格雷。

年3月31日，心彩超显示：陈旧性心肌梗死改变，左室心尖部室壁瘤形成并心尖部血栓，EF：33%。调整抗栓方案：依诺肝素+阿司匹林+氯吡格雷。

年4月1日，患者夜间再发右侧肢体麻木，CT排除脑出血，继续抗凝抗血小板治疗。4月2日上午，患者右侧肢体麻木好转。4月3日患者出现胸闷症状，转心内科继续治疗。

心内科诊治经过辅助检查

NT-proBNP随访过程：pg/ml（04.01），pg/ml（04.02），pg/ml（04.03），pg/ml（04.04），pg/ml（04.07），pg/ml（04.13）。

cTNT随访过程：0.11ug/ml（04.03），0.ug/ml（04.04），0.ug/ml（04.07），0.ug/ml（04.13）

头颅CT（04.02）：双侧基底节、侧脑室旁多发缺血、腔梗灶，脑白质轻度变性，老年脑，与年03月30日比较与前相仿。

心彩超（03.31）：符合陈旧性心肌梗死改变，左室心尖部室壁瘤形成并心尖部血栓，左室整体收缩和舒张功能减低。EF：28%。

心电图

诊断

1、急性左侧大脑半球脑梗死；2、冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，PTCA+STENT术后，左室心尖部室壁瘤并血栓，心脏扩大，心功能2-3级。

风险评分

Grace评分：86.7，Crusade评分：46，高危。

治疗经过

我院神经内科住院期间予以溶栓、三联抗栓治疗方案。4月2日上午，患者右侧肢体麻木好转。4月5日至4月16日，予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷。

4月12日复查冠脉CTA显示：1、左侧冠状动脉前降支支架置入术后改变；2、左前降支中段支架置入，支架内管腔通畅，近段非钙化斑块伴中度狭窄，左旋支中远段混合斑块伴重度狭窄，右冠状动脉远段、后降支散在非钙化斑块伴中度狭窄；3、心尖部未见明显血栓征象。

4月16日复查心彩超显示：左心扩大，左室心尖室壁瘤形成。主动脉硬化，主动脉瓣退行性变；二尖瓣轻度反流，三尖瓣少量反流，节段性室壁运动异常，左室舒张及收缩功能减低。EF：44%。

4月17日后调整为华法林+氯吡格雷。具体用药方案：氯吡格雷75mgqd，华法林3mgqd（INR：2.2），阿托伐他汀钙20mgqn，美托洛尔缓释片95mgqd，培哚普利2mgqd，螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd，曲美他嗪20mgtid。

临床思辨

1、患者明确诊断为陈旧性心肌梗死，冠脉多支病变，不完全干预，最近1次药物支架植入术后半年，DAPT评分2分。从冠脉病变角度，长期双抗治疗对预防缺血性疾病获益更大。

但是，本次入院合并急性大脑半球脑梗死，急诊溶栓后需考虑大面积脑梗死继发出血，神经内科将患者原“阿司匹林+替格瑞洛”治疗调整为“阿司匹林+氯吡格雷”符合出血预防原则，从心内科角度在合并大面积脑梗死急性期甚至可以仅保留“氯吡格雷”单抗。

2、患者同时发现合并左室心尖部血栓，为避免血栓脱落再次诱发栓塞，加用抗凝治疗。抗凝治疗10天后复查心脏彩超血栓消失，但脑梗急性期仍处血液高凝状态，所以保留“华法林”，患者CRUSADE出血评分46分，高危，兼顾脑梗、血栓和出血评分，将抗栓方案调整为“华法林+氯吡格雷”。

3、拟1-3月后复查脑梗恢复情况、心脏彩超及凝血、生化指标，酌情考虑继续使用“华法林+氯吡格雷”还是改用“阿司匹林+氯吡格雷”。

用药小贴士

ACS合并缺血性卒中/TIA的患者，同时为缺血和出血事件高危人群。

一项纳入例合并卒中/TIA的冠心病患者的注册研究结果显示，这部分患者4年内再发非致命性缺血性卒中风险增加近3倍，再发出血性卒中风险增加1倍。此类患者使用抗栓药物需要谨慎。

缺血性卒中的急性期及二级预防，抗血小板治疗有较好的安全性，使用DAPT还能获益。对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑抗凝治疗。卒中发生1年内的患者，建议优先选择氯吡格雷。

参考文献

1.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.《中华内科杂志》，年，10月，第55卷，第10期.

阿拉蕾

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长按







































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