院方过失护理致患者脑梗死，医院为何只承

事件经过

年7月16日，某乙主因“右上肺腺鳞癌术后2年余”医院，入院后给予升白细胞、降压、抗凝等治疗，7月26日患者突然出现失语、肢体活动障碍，给予相应治疗后症状好转，给予CIK细胞免疫治疗，于年7月31日出院。某乙于年7月31日再次入院，年1月7日，某乙血氧饱和度持续下降，年1月19日，某乙抢救无效去世。

患方观点

原告某甲是患者某乙（已故）的妻子，年患者某乙体检怀疑肺部患有早期肿瘤，年10月30医院做了肺部肿瘤的切除术，术后恢复较好，没有进行放疗与化疗。年患者某乙患带状泡疹，持续约半年时间，一直比较疼痛，后经了解是因身体免疫功能低下造成，为了改善免疫功能，患医院生物治疗（病区）科进行生物治疗，以提高身体免疫力；年7月16日住院，当天就给患者某乙抽了六管血，用于培养，二周后再进行回输；住院第二天，医院又抽了患者八管血，医院说是用于常规检查；化验结果显示患者白细胞偏低，暂时不能进行生物治疗，须白细胞达到以上才能进行治疗；医院医生说有一种好药叫氨磷汀可以提升白细胞，效果很好，但是需要自费；第二天就开始使用，输液的当天医生说可能会有些头晕、恶心。一连好几天使用该药，直到年7月26日早晨9点多钟，医院看望患者时，发现病人已在床上昏迷，叫他已经没有反应，同时发现患者的早饭洒了一地，卫生间的地面也有，医院的医生与护士竟然都没有发现；有位护士事后承认听到过饭碗掉在地上的声音，但也没有去看看患者什么情况；年7月31日，医院将患者转至神经内科进行治疗，经诊断为多发性脑梗死（低血压\低灌注造成），医院其后的抢救与治疗，也未能挽救患者某乙的生命，患者于年1月19日抢救无效死亡。原告认为，患者某乙入院前身体基本正常，精神状态也较好，医院在医疗过程中出现重大失误导致患者某乙引发脑梗死，并于年1月19日死亡，被告的行为严重侵犯了患者某乙的生命健康权利，给原告精神上也造成了巨大的伤害，故原告提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。原告向本院提出诉讼请求：

1、依法判令被告支付原告医疗费.22元、护理费元、住院伙食补助元、营养费元、交通费元、死亡赔偿金元、丧葬费元、精神损害抚慰金元；以上共计.22元。

2、诉讼费、鉴定费由被告承担。

院方观点

甲医院辩称，患者是73岁的老人，在我科住院半个多月里，我们和老人相处融洽，对患者的素质和为人十分钦佩，医生和护士已经和老人家成为了好朋友。在我科住院期间，给予了我们力所能及的帮助。如怕老人年纪大，休息不好，专门安排老人住了11床单间病房。对于老人家的不幸过世，也深表同情。但这完全是由于患者本人多年高血压、冠状动脉血管病变和肺癌晚期伴广泛转移等疾病本身恶化所致，而与用药无关。原告在诉状中，对一些细节问题描述非常清楚，但回避了关键的对选用氨磷汀改善骨髓造血功能具有决定性依据的事实。具体如下：

1、原告称“没有进行放疗和化疗”，事实是患者接受过放疗、化疗。放化疗导致的骨髓抑制，是患者白细胞降低、贫血和血小板三系降低的病因。但原告在诉状中否认了患者曾接受过放化疗。实际上，患者接受过放化疗。氨磷汀具有防治放化疗导致骨髓抑制的作用，这也是我们选择该药为患者改善白细胞减少、贫血和血小板减少的原因。

2、原告称“为了改善免疫功能，患医院生物治疗病区进行生物治疗，以提高身体免疫力”。无疑生物治疗具有改善患者免疫功能低下的作用。但实际上，医院生物治疗病区的目的，是因为在过去4年，经历了手术、靶向治疗、2次放疗后，治疗效果不佳。这是在肺癌全身广泛转移，病情不断恶化的情况下，为了治疗肺癌前来住院计划进行生物治疗（见病历第2次入院记录）。

3、原告称“年7月31日，医院将患者转至神经内科进行治疗，经诊断为多发性脑梗死”。实际上，患者在7月26日病情变化后，很快在生物治疗病区就明确了诊断，并在神经内科指导下及时给以了治疗。而非是如原告所陈述在7月31日多发性脑梗死才得以确诊。在发现患者病情变化后就进行了紧急检查、会诊和抢救性治疗。包括紧急行头颅CT平扫。发病后很快就明确了多发性脑梗死的诊断并进行了抗凝联合改善脑功能以及脱水等治疗。

4、原告称“在治疗过程中出现重大失误导致患者某乙引发脑梗死”。实际上，患者在住院期间发生脑梗死完全是疾病本身进展所致，而与治疗无关。这一点，在患者转到神经内专科治疗以后。原告某甲多次找到科室领导，提出质疑，怀疑脑梗死是由治疗所引起。对此，我们也多次向其说明，患者本身高血压多年、肺癌的高凝状态都是高梗死发生的危险因素，与治疗无关。

5、原告称“年7月26日早晨9点多钟，医院看望患者”实际上，患者的发病时间是8:00，医生巡视病房所见，这一点病历记载非常明确，而非如原告所写为9点多钟。

6、氨磷汀导致脑梗死的说法不成立。氨磷汀用药指征明确，且用药前与家属沟通充分。由于患者具有明确的放化疗病史，且入科前和入科后的血常规检查提示患者有贫血、白细胞减少和血小板减少。为此需要使用改善骨髓造血药物。由于患者既往曾经服用过利可君等升白细胞药物，但效果不佳。我们在和患者夫人充分沟通的基础上，使用了对放、化疗骨髓抑制具有治疗作用的药物氨磷汀。在获得家属同意的情况下使用了氨磷汀，一共用药2天（见病历长期医嘱和临时医嘱部分）。氨磷汀的使用与脑梗死的发生无关。在过去的1年时间里，曾经通过多种途径与患者夫人进行过沟通，氨磷汀的使用与脑梗死的发生无关。氨磷汀的用药时间和脑梗死发生时间在24小时以上，这与氨磷汀的药代动力学和药效学不符。氨磷汀一共用药2次，分别在年7月24日和7月25日上午，且都在平卧位用药，期间血压并未出现异常波动（护理记录为证），而患者发生多发脑梗塞在7月26日早，距离最后一次用药时间在24小时以上。氨磷汀代谢时间短，用药后很快就代谢掉（其排除半衰期约8分钟，见注射用氨磷汀说明书）。目前无任何证据显示氨磷汀代谢产物与脑梗死有关。该患者在用药期间并未发生血压波动及血压过多变化（见护理记录的血压记录部分）。检索中文和国际文献，未发现有氨磷汀引起脑梗死的记录。我院临床科室应用氨磷汀多年，也未发现有氨磷汀引起脑梗死的病例。7、情绪波动是脑梗死发病的最常见诱因。患者发病当天（年7月26日）早晨，在7点-8点之间，曾多次出入病房打电话，最后一次手机也未带回病区（是否因打电话过于激动有关不得而知）。后出现了上述失语、四肢活动障碍等脑梗死症状。患者是否在发病前有情绪波动，需进一步调查。综上所述，晚期肺癌、高血压患者某乙，在住院期间发生脑梗死，是长期高血压、肺癌相关性高凝等疾病发展的结果，虽经阿司匹林等积极预防，但最终发展为脑梗死，完全是疾病本身发展的结果，与住院期间的用药无关。另外，原告在细节上描述非常清楚（如抽血的管数等），但在患者曾经接受过放、化疗等与本案密切相关的重大事实上采取回避否认的态度，不排除有恶意行为。我方保留追究对方讹诈的权利。综上，我院无医疗过错，我院认可鉴定报告意见。医疗费有票据且未报销部分我方认可，同意根据过错比例进行赔偿；交通费根据实际发生金额在治疗期间的认可，同意根据过错比例进行赔偿；护理费不同意赔偿，鉴定中未提及护理；住院伙食补助、营养费均认可，同意根据过错比例进行赔偿；丧葬费、死亡赔偿金需按北京市相关标准计算，同意根据过错比例进行赔偿；精神损害抚慰金过高，由法庭酌定。

专家评析

1、关于医院前病情基本情况。送检病历材料显示，被鉴定人于年5月单位体检时发现“右上肺结节”医院行CT检查提示“右上肺结核肉芽肿病灶”并给予抗结核治疗。9医院行PET检查提示肿瘤可能，医院行“右肺上叶切除＋纵膈淋巴结清扫，术后病理腺鳞癌。年1月20日、年9月5日PET-CT提示胸膜转移，年9月14日行CT引导下胸膜转移癌氩氦刀治疗。年9月28日行CT引导下右胸膜转移癌放射性粒子植入术。年2月29日至年3月27日行纵膈TOMO放射治疗。年7月3日PET-CT提示：右侧上后胸膜考虑转移瘤，右锁骨上窝新发多枚肿大、高代谢淋巴结，考虑转移瘤，左肾上腺考虑转移瘤。年7月16日医院，接受治疗。结合被鉴定人入院前病史及影像学检查结果提示，被鉴定人入院前病情较为严重，已经出现肺癌术后多区域淋巴结转移情形，在治疗上具有较大困难性，预后较为不良。

2、被鉴定人入院后诊疗行为。

（1）依据送检病历材料，年7月16日某乙主因“右肺腺鳞癌术后2年余”入院。结合被鉴定人病史、体征、辅助检查结果等综合分析，医院对其入院初步诊断为“1、右上肺腺鳞癌术后（右侧胸膜转移、纵膈淋巴结转移、氩氦刀治疗后、放射性粒子植入后、右锁骨上窝淋巴结转移、左肾上腺转移）；2、双眼白内障；3、高血压病3级”具有依据。送检病历材料反映，医院在患者入院后根据其自身病情拟定CIK细胞免疫治疗＋氩氦刀联合治疗方案，并于年7月16日抽血培养CIK细胞。审查送检材料，患者病情基本情况具有实施CIK细胞治疗的适应症。需说明的是，本案患者于年7月16日抽血培养CIK细胞，并于年7月30日回输CIK细胞，而患者年7月26日突发脑梗塞症状，故医院对其实施CIK细胞免疫与脑梗塞的发生无因果关系。送检病历材料记载，被医院多次告知被鉴定人家属被鉴定人病情特点，但审查送检材料未见具有患方签名的相关书面沟通材料，对医院告知的客观事实判断增加困难，医院的告知工作存在不足。

（2）关于氨磷汀的使用问题。本案病历材料显示，患者在接受氨磷汀药物治疗后发生脑梗塞症状，故此，氨磷汀药物应用于脑梗塞的关联性成为本案争议的焦点之一。本案医患意见陈述会上，医院给予患者氨磷汀治疗增加白细胞是错误用药，造成患者低血压，导致患者脑部血流灌注不足，引发脑梗死，并最终造成死亡。医方认为氨磷汀用药指征明确，且用药前与家属沟通充分；其使用与脑梗死发生无关，该患者在用药期间并未发生血压波动及血压过多变化。复阅《注射用氨磷汀说明书》记载，本品为正常细胞保护剂，主要用于各种癌症的辅助治疗。不良反应：用药期间，一过性血压轻度下降，一般5-15分钟内缓解。禁忌：低血压及低血钙患者慎用。故根据该药物说明书内容，该药物对血压具有降低作用。审查送检病历材料，医院年7月24日开始给予患者氨磷汀使用，年7月26日患者突发病情变化。根据被鉴定人就诊期间血压检查记载，血压检查结果提示被鉴定人在使用氨磷汀期间未见明显血压波动。故本次鉴定人认为，根据《注射用氨磷汀说明书》其主要为正常细胞保护剂，在被鉴定人进行CIK细胞免疫治疗前。且鉴定人血象较低，并经过多次放射治疗的情形，医院给予药物氨磷汀存在适应症。

3、关于被鉴定人发生脑梗塞的原因的说明。送检病理材料显示，年7月26日8:00患者突然出现失语、四肢活动障碍症状，查体见四肢肌力减弱，右下肢不自主震颤，急查颅脑CT未见脑出血或颅脑占位征象，考虑脑梗死，请神经内科会诊认为脑梗塞诊断成立。本案因未进行尸体剖验，则不能从法医病理学角度明确被鉴定人发生脑梗死及死亡的真正原因，医院的医疗行为有较大不利影响。依据送检病历材料，结合复阅送影像学片提示被鉴定人符合左侧基底节区左侧额叶及两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞，针对被鉴定人发生大脑多发腔隙性梗塞的可能性原因，依据《神经病学》教科书，腔隙性脑梗死实质大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。但因未行尸体剖验，不能明确被鉴定人脑梗塞发生的原因。但以医学理论实践上可明确，脑梗塞发生通常具有脑血管病变致血管狭窄的基础。

4、关于氨磷汀使用与脑梗塞发生的因果关系。依据现有临床资料、医学文献及相关药物说明书等综合分析，未见氨磷汀药物致大脑腔隙性梗塞的说明，故本次鉴定亦无法明确。

5、医患意见陈述时，医方陈述在患者发病前曾出现过情绪波动，医院护理不到位护理人员没有工作责任心等，该客观事实部分不属于法医学鉴定范畴，需法庭审理。若法庭审理确认，该患者确实存在较大情绪波动且护理人员未尽到护理义务，则提示被鉴定人情绪波动与其脑梗具有一定因果关系，医院的护理工作存在不足。

综上所述，甲医院在对被鉴定人某乙的诊疗过程中，对其病情初步诊断具有依据，制定诊疗方案符合临床诊疗规范。在被鉴定病情变化前后多次进行告知，但未见相关患者方签字的书面沟通告知材料，医院的告知工作存在不足。该告知不足，与患者脑梗塞发生及死亡结果无必然的因果关系。就现有材料而言，未显示患者运用氨磷汀药物期间具有明显血压下降的医学证据，故不能确定该药物运用与脑梗塞发生的因果关系。对于患者发生脑梗塞的病因，主要在自身脑血管病变的基础上受到诱发因素的作用所致。现有医患双方陈述材料显示，患者在发病前曾有情绪激动，该病情波动可以成为成为脑梗塞的诱发因素。至于患者情绪激动原因，本次鉴定无法获取及评价，而医院方在患者情绪激动时是否存在护理工作未尽到相应护理义务，单纯从病历材料中也无法显示及判断。故请法庭结合其他庭审情况确认。若法庭确认存在护理工作不足，则医院的护理过失与患者脑梗塞发生、死亡结果的影响程度，从法医学立场评价为轻微因果关系程度范畴。是否妥当供法庭审理参考。最终鉴定意见为：

1、依据现有病历材料，甲医院在对被鉴定人某乙的诊疗过程中存在告知不足，但该告知上的不足，与患者脑梗塞发生及死亡结果无必然的因果关系。

2、医院方在患者情绪激动时存在护理工作不足，则医院的护理过失与患者脑梗塞发生、死亡结果具有一定因果关系；其的影响程度，从法医学立场评价为轻微因果关系程度范畴。是否妥当供法庭审理参考。

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