邯郸市第一医院房颤MDT团队为脑梗死合并

年11月14日，医院房颤MDT团队专家在神内二科医办室为一名脑梗死合并房颤患者进行了多学科会诊，医院信栓力副院长，神内二科程利萍主任，心内一科谢志江医生、焦凤辉医生，心外科郭海平主任，超声科王少波主任，急诊科赵冉冉博士，影像科王桂东医生参加了此次MDT会诊。

首先，由神内二科主治医师王现旺医生对患者的病例进行了详细汇报，之后程利萍主任进行了病例总结，该患者为一名79岁的老年男性，主因言语不清伴右侧肢体无力2小时于年11月5日入院。该患者年10月15日也因脑梗死入院治疗。既往有糖尿病、高血压、房颤病史。

入院时心电图示：窦性心律。

入院第2天患者发作房颤，给予胺碘酮静点后转为窦律。

　

心脏彩超示：LVD:5.2cmLAD:4.1cmRVD:2.0cmRAD:3.5cmEF:66%左房扩大，二、三尖瓣少量反流，主、肺动脉少量反流，左室舒张功能减低、收缩功能正常。

??发作房颤，给予胺碘酮静点后转为窦律。

颈部血管彩超：左侧锁骨下动脉起始处管腔，流速增加---建议进一步检查，除外狭窄；左侧椎动脉收缩期见切迹---考虑隐匿性窃血，右侧椎动脉频谱单峰，双侧颈动脉多发斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧颈外动脉斑块形成，双侧颈内静脉未见明显血栓。

头颅核磁（--10-17）：左侧丘脑及左侧枕叶皮层多发亚急性脑梗死；2.老年性脑改变，脑内多发缺血软化灶；3.MRA：两侧颈内动脉内段显示不规则狭窄，两侧大脑中动脉及两侧大脑前动脉显示有狭窄，椎基底及两侧大脑后动脉显示狭窄，大脑动脉环不完整。

头颅核磁（-11-07）：1.左侧放射冠区-左侧基底节-左侧颞叶亚急性脑梗死；2.枕叶皮层陈旧性脑梗死；3.脑内多发缺血灶；4.MRA：两侧颈内动脉内段显示不规则狭窄，两侧大脑中动脉及两侧大脑前动脉显示有狭窄，椎基底及两侧大脑后动脉显示狭窄，大脑动脉环不完整。

信栓力院长发言

　患者高龄，反复因脑梗死住院治疗，合并房颤，有以下几点需要讨论：1.针对病因，即栓子的来源；2.针对房颤栓塞的治疗，口服抗凝药与左心耳封堵，抗凝与出血的评估；3.房颤本身的治疗，导管射频消融。

该患者2次因脑梗死住院，第2次入院发生阵发性房颤，两次脑梗死的核磁上显示患者的栓塞部位不同，考虑为脑栓塞，但是栓子的来源是什么？是心源性栓塞、动脉源性栓塞还是反常栓塞？

程丽萍主任发言

　脑缺血有3个主要亚型：血栓形成、栓塞、系统性低灌注。栓塞症状取决于显示缺血的脑区。栓子突然阻塞受累区，以至症状发作突然且在开始阶段程度最。不同于血栓形成，当栓塞为心源性(例如，左心耳或左心室血栓)或主动脉源性时，不同血管分布区内的多个部位可能受累。由于病变不像血栓形成那样是局部的，所以局部治疗只能暂时缓解该问题；如果未识别并治疗栓塞的来源，可能会发生进一步的事件。栓塞性卒中有心源性栓塞、主动脉源性栓塞、动脉源性栓塞（动脉-动脉栓塞）、反常栓塞。

该患者两次脑梗死时间间隔约1个月，短时间内发生两次脑缺血事件，首先考虑为一个病因的两次事件，结合核磁结果，前后循环均受累，患者有阵发性房颤，因此考虑心源性脑栓塞可能性大。

CT室王桂东医生发言

结合CT图像，患者第一次为丘脑梗死，为大脑后动脉供血，属于后循环梗塞，第二次为基底节区梗死，为脉络膜前动脉供血，属于前循环梗塞，患者梗死部位非同一血管分布区域，大血管粥样硬化所致的梗死同一部位较常见，因此考虑该患者为心源性栓塞。

信院长补充：心源性栓塞性卒中常见病因有心房颤动、风湿性二尖瓣或主动脉瓣疾病、人工生物性和机械性心脏瓣膜、心肌梗死室壁瘤形成、感染性心内膜炎、左房黏液瘤等。栓子的可能来源有体循环（动脉）栓子，一般来源于心脏或动脉，但在心内有分流的患者中，静脉血栓可能会反常的造成体循环（动脉）栓子，即反常栓塞。如卵圆孔未闭（PFO）可导致反常栓塞，此类病例我们自己也报道过。在一般人群中PFO的发生率为25-30%，在隐源性脑卒中患者中PFO的发生率较高，尤其对于小于55岁的患者。在这些患者中PFO可能是脑卒中的病因。升主动脉或主动脉弓近端的复合粥样斑块也是栓塞性卒中的常见病因,，主动脉粥样硬化患者发生栓塞风险会因活动性或突出性（特别是厚度大于4mm的斑块）而显著升高。针对该患者我们下一步需要完善哪些检查以明确栓子的来源？

超声室王少波主任发言

首先推荐对脑卒中患者进行超声心动评估，经胸超声心动图中(TTE)可提供心脏解剖和功能的详细信息，如左心房大小、二尖瓣功能、左心室功能。但是，TTE发现或排除左心房或左心耳血栓能力有限，敏感性为39%-63%，主要原因是它对左心耳的成像效果差。

经食管超声心动图（TEE）能够更清晰地显示心脏后部结构，如左心房和左心耳。TEE在血栓的检测中有很高的敏感性91%和特异性90%。虽然TEE有中度侵袭性，但患者极少出现严重并发症，发生率估计不到1/。

该患者考虑为心源性栓塞可能性大，建议行TTE明确左心耳有无血栓及有无PFO，但是患者为79岁高龄老年人，TTE可能不耐受，但也可以在心电监护及抢救措施完备的情况下行TEE，在行TTE之前需要做食道造影明确有无憩室、食管狭窄、恶性肿瘤等。目前我们已经完成经食管超声心动图检查约例，可以为房颤射频消融提供术前评估。

CT室王桂东医生发言

左心耳栓子不仅可以通过TEE明确，运用多层螺旋CT技术（MDCT）可检测左房血栓。多层螺旋CT更高的时间和空间分辨率,任意平面的各向同性三维图像重建，通过造影剂增强，可清晰显示左心房的解剖结构、准确地显示LAA的解剖细节,提供较高分辨率的图像,为临床诊断和治疗提供依据。其敏感性为70%左右，特异性为90%左右。在CT检查单上写明心房造影重建。

王少波主任补充

若考虑患者高龄，若担心不能耐受TTE，可以心房造影重建CT联合超声造影检查。心房造影CT重建先明确左心耳及左心房有无血栓，再应用超声造影明确患者有无PFO。当采用手振生理盐水对比剂进行超声心动图检查（超声造影检查）时，在右心房显示造影剂后3次心搏内，如果左心至少显示3个对比剂气泡，提示存在心脏内分流。

程主任提问：对于脑梗死住院期间发生房颤时，我们如何处理，直接应用胺碘酮静脉给药转复吗？

赵冉冉博士发言

首先，房颤持续48小时以上行心脏复律的患者属于极高危组(与房颤持续时间更短的患者相比)，在转复后的第1个月如无抗凝治疗，栓塞风险最低为1%，最高为5%。这是由于心房恢复同步收缩后左心房血栓的脱落从而导致栓塞。

无论是接受华法林还是非维生素K拮抗剂抗血栓药治疗的患者，大多数栓塞事件都是发生于心脏复律后的10日以内。

以下3种情况应考虑节律控制策略以维持窦性节律：1.充分控制心率后症状（心悸、呼吸困难、头晕目眩、心绞痛、晕厥和心力衰竭）持续；2.无法充分控制心率；3.患者偏好。病情危重且血流动力学不稳定的房颤患者，静脉给予胺碘酮可有效转复并维持窦律。此外，病情危重的房颤伴快速心室率患者如果不能复律或复律失败，而心动过速又促进血流动力学紊乱，则可静脉给予胺碘酮来控制室率。不推荐普罗帕酮用于结构性心脏病患者，尤其是左室收缩功能不全或冠脉疾病患者。

信栓力院长发言

该患者因脑梗死反复住院治疗，同时有阵发性房颤，这类患者在临床上很常见，对于此类患者需要预防再次栓塞，是选择双抗呢，单一抗凝呢，还是选择左心耳封堵呢？

程丽萍主任发言

现有证据显示，与缺血性脑卒中发作48小时内开始阿司匹林治疗相比，早期使用肝素或低分子量肝素抗凝与较高的死亡率和更差的结局相关。

对于发生缺血性脑卒中的AF患者，需进行急性抗血栓治疗，以降低失能和早期复发性脑卒中的风险，在最初两周内该风险为3%-5%。长期又需要抗凝治疗降低栓塞风险。

对于该患者有脑梗死同时又有房颤，急性期需要抗血小板治疗，同时又需要长期抗凝预防再次栓塞。

谢志江医生发言

首先，证据并不支持心房颤动患者使用阿司匹林单药治疗预防血栓栓塞事件。

对于合并缺血性脑卒中的AF患者的复发性脑卒中的预防，华法林是研究最多的抗血栓治疗药物，其疗效已得到充分证实。

虽然在急性缺血性脑卒中发作后的最初48小时内不推荐使用胃肠外抗凝，但对于伴心房颤动有其他高风险心源性栓塞来源的患者，其脑卒中二级预防推荐采用口服抗凝治疗。

证据表明与未进行抗凝治疗的发生脑卒中的AF患者相比，接受抗凝治疗的发生缺血性脑卒中的AF患者的梗死灶通常更小，且死亡率通常更低。

信院长提问：该患者需要抗凝治疗预防栓塞，但患者高龄，如何评估栓塞与出血风险？

焦凤辉医生发言

对于非瓣膜性房颤患者，无论阵发性房颤还是持续性房颤，均需要通过CHA2DS2-VASc评分进行脑卒中风险评估。对于CHA2DS2-VASc评分大于或等于2分的男性患者和CHA2DS2-VASc评分大于或等于3分的女性患者，强烈推荐口服抗凝治疗。对于CHA2DS2-VASc评分为0分的患者，不推荐口服抗凝治疗。

同时推荐应用HAS-BLED评分系统评估出血风险，积分大于或等于3分，考虑出血高风险。

程利萍主任提问：我们何时启动口服抗凝药？如果抗凝是选择华法林还是新型口服抗凝药？

谢志江医生回答

对于合并房颤的脑梗死患者开始抗凝治疗的时机主要取决于梗死的大小，出血性转化的风险。对于小的或中等大小梗死的病情稳定的患者，可在入院后尽快开始华法林治疗(24小时后)，其转化为出血性卒中的风险极低；然而对于那些较大面积的梗死、有症状性出血性转化或高血压控制不良的患者，通常推荐在2周后开始进行抗凝治疗。

若给予新型口服抗凝药，通常48小时再开始，因为此类药物具有更快速的抗凝作用。

信栓力院长发言

除了口服抗凝药预防再次脑栓塞，左心耳封堵也可以预防栓塞，左心耳封堵术最大优势在于一次性解决房颤引起的血栓问题，左心耳封堵术成功后患者无需长期口服抗凝药，从而避免了长期口服抗凝药出血风险。此患者适合左心耳封堵吗？

谢志江医生回答

年中国房颤指南中将左心耳封堵术列为Ⅱa类适应证，对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一，可行左心耳封堵术：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3。

禁忌证：①左房内径≥65mm，经TEE发现心内血栓或左心耳自发显影，严重二尖瓣病变或心包积液3mm②预计生存期小于1年

该患者有左心耳封堵的适应征，但是左心耳封堵费用相对较高，需要结合患者的实际情况及患者的意愿。

郭海平主任补充

左心耳切除/结扎经胸直视或经胸腔镜切除/结扎左心耳是预防血栓的另一方法。左心耳的切除或者结扎，能够从根本上减少AF治疗术后的血栓栓塞几率。患者行心脏手术时可以考虑同期行外科左心耳切除。

信院长再次发言：该患者住院期间发生房颤，针对于房颤本身我们如何治疗，该患者需要导管射频消融吗？适应征是什么？

谢志江医生回答

导管消融(CA)可改善很多患者的症状，目前旨在证实其可降低栓塞(如脑卒中)或死亡风险的前瞻性试验尚未完成。影响患者适应证选择和导管消融结果的因素有：年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及程度、有无基础心血管病及其严重程度等。对于左房55mm、心房纤维化、房颤持续时间过长，伴有明确器质性心脏病而未完全纠正患者，导管消融术后复发率高。

年中国房颤指南推荐：1.对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤患者，导管消融可作为一线治疗（I，A）；2.对于病史短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤患者，导管消融可作为合理选择（IIa，A）。针对成功率问题：目前，房颤即刻消融成功率为92.1%，随访12个月，窦律维持率70.3%。导管消融禁忌证相对较少，仅左心房/左心耳血栓是导管消融的绝对禁忌证。针对该患者为阵发性房颤，如果症状明显，可行导管消融。

房颤MDT秘书焦凤辉医生根据以上讨论针对该患者治疗策略总结发言：针对该患者的情况，通过MDT团队专家讨论后提出以下几点临床决策：1.该患者考虑为心源性栓塞的可能性大，需进一步行经食道彩超明确左心耳有无血栓及是否存在房间隔缺损，但患者高龄，可能无法耐受经食道彩超，因此，建议患者行心房造影CT重建+右心超声造影以明确；2.患者CHA2DS2-VASc评分为7分，HAS-BLED评分为3分，患者反复因脑梗塞住院，目前脑梗死病情相对稳定，建议启动口服抗凝治疗，华法林或者新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班。若服用华法林，老年患者INR范围1.8-2.5可接受。若服用新型口服抗凝药，鉴于患者年龄大于75岁，可给予达比加群酯mgbid口服或利伐沙班20mgqd口服，达比加群酯不需要常规监测，特殊情况可监测APTT指导是否抗凝过度，APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高；3.针对房颤本身的治疗，患者为阵发性房颤，若患者房颤症状明显，推荐患者行房颤射频消融治疗。

◆◆◆◆◆

信院长作最后总结发言：此次房颤MDT，团队成员进行了激烈而全面的讨论，脑梗死合并房颤治疗决策是临床经常面对的问题，遇到这种患者我们需要综合的考虑，通过此次房颤MDT团队为患者提供了最合理的临床治疗策略，同时要继续跟踪随访。

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