肾上腺脑白质不良样磁共振表现的儿童晚发P

前言：磁共振上表现为双侧侧脑室后角旁对称片状异常信号的病，相信大家并不陌生，如肾上腺脑白质营养不良，异染性脑白质营养不良、多灶性白质脑病、脑小血管病，淋巴瘤、胶质瘤等等，还有一个病，相信大家可不一定能想到或遇到过——苯丙酮尿症（PKU）。因近期遇到2例（1例安徽、1例新疆）因当地行磁共振报“脱髓鞘”后找我就诊后最终明确诊断为PKU的患者，我将详细介绍其中一例。

病例介绍

患者男性，19岁，主诉：双手活动时抖动10年余。

患者于10岁左右开始发现双手活动时抖动，活动停止后，抖动消失。症状近10年无明显变化。曾行头颅MR平扫+增强提示：双侧枕叶、顶叶、额叶白质、胼胝体多发异常信号，考虑脑白质病变，增强扫描未见明显异常强化，当地报“脱髓鞘”。

神经系统体格检查：神志清，语利，查体合作，定向力、记忆力均可，颅神经：未见明显异常。四肢肢肌力5级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（+++），双下肢腱反射（++++），左侧踝阵挛阳性，右侧踝反射（+++），双下肢病理征（-）。左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-），脑膜刺激征（-）。患者头发偏黄、卷曲，体型偏胖，皮肤白，四肢关节可过神，尤双腕关节、双掌指关节、指关节均可过度背伸。血生化未见明显异常。

诊疗过程

综合病史、体格检查及磁共振，考虑患者代谢性疾病可能大，行氨基酸、脂肪酸串联质谱后发现血苯丙氨酸、苯丙氨酸与酪氨酸比值明显升高。

追问患者家属诉：患者从小毛发偏黄，小便鼠尿味。最后行基因发现苯丙氨酸羟化酶PAH基因外显子区域发现一处纯合突变点：c.CA(胞嘧啶腺嘌呤)，此突变为已知致病性突变，为终止突变，可导致氨基酸改变p.YX(酪氨酸终止)。明确诊断。

疾病相关科普

苯丙酮尿症(phenylketonuria，PKU)或称苯丙氨酸羟化酶缺乏症(phenylalaninehydroxylasedeficiency)，是氨基酸代谢性疾病常见的类型。

本病为常染色体隐性遗传，突变基因位于12号染色体长臂（12q24.1）。

由于苯丙氨酸羟化酶(phenylalaninehydroxylase)基因突变，导致肝脏中苯丙氨酸羟化酶缺乏，是本病基本的生化异常。

苯丙氨酸(phenylalamine，PA)是一种人体必需氨基酸，它参与构成各种蛋白质成分，但在人体内不能合成。正常情况下，摄入的PA中约有50%左右用于合成各种成分的蛋白质，其余部分在苯丙氨酸羟化酶的作用下变为酪氨酸，再经其他酶的作用转化为多巴、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及黑色素等。

症状体征

1.典型PKU病例出生时多表现正常，在1～6个月后婴儿逐步出现智商(IQ)降低，并出现易激惹，呕吐，过度活动或焦躁不安，有些婴儿出现湿疹。身体或衣服可闻到特殊的气味，如霉味或“鼠味”，是该病患儿的特征性表现。

2.患儿1岁后运动发育也明显落后，语言障碍最突出，可有步态笨拙、双手细震颤、协调障碍、姿势怪异及重复性手指作态等。行为异常表现为多动、易激惹、激越行为和情绪不稳等，见于约60%以上的患儿。

3.癫痫发作是本病的又一特征，常在1岁左右发病，约25%的严重智力迟钝患儿可有癫痫发作。临床表现最常见为屈肌痉挛，其次为失神性发作和全面性强直-阵挛性发作，也可见婴儿痉挛症。随年龄长大，婴儿痉挛发作减少，转变为小发作或大发作。

4.神经系统体格检查可有轻微多动、震颤、腱反射亢进、踝阵挛等；锥体束征较常见；不自主运动如扭转痉挛、手足徐动、肌张力障碍等以及明显小脑性共济失调也有过报道。严重者可出现脑性瘫痪。

5.一般体态、生长发育多数正常；90%的患儿有黑色素缺乏，皮肤特别白，但又不是白化病，头发淡黄或棕色，虹膜色素淡呈棕黄色，白种人呈蓝色。此外，小孩的前牙稀疏、并指、脊柱裂等亦可常见。

6.脑电图检查80%可见异常。

苯丙酮尿症的症状和体征中除智能低下外大部分是可逆的。当PA浓度控制后症状可以消失，癫痫可以控制，脑电图异常可以恢复，毛发色素可以加深，身体气味可以消失。

治疗

治疗目的在于减少体液中苯丙氨酸及代谢产物含量，防止或减轻脑损害。

治疗关键是控制饮食中苯丙氨酸(PA)的含量，采取低苯丙氨酸饮食，既能满足机体代谢和生长发育的最低需要，又不会使血中PA含量过高造成脑损伤。

饮食控制要及早开始。

思考

本例患者自幼症状轻，在成人时以手部抖动为主要表现就诊后才得以明确诊断。对成人发现脑白质营养不良样磁共振表现时需要考虑到本病的可能，男女都有可能，我的2例患者为1男1女。对于幼儿，如果家长发现患者运动发育落后、语言障碍或精神行为异常，多动、不自主运动，又存在皮肤特别白，但又不是白化病，头发淡黄或棕色，虹膜色素淡呈棕黄色，前牙稀疏、并指、脊柱裂等，身体或衣服可闻到特殊的气味，如霉味或“鼠味”时一定要提高警惕。本病可以治疗，早发现是关键，越早越好，早期干预可以避免出现严重的神经系统损害。

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