综述眼球震颤的分类与治疗详解

作者：MatthewJ.Thurtell（爱荷华大学）

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获得性和先天性眼球震颤在临床上可经常遇见，患者有可能就诊于神经科。虽然有些眼震患者并无症状，但另一些患者则会出现致残性振动幻视，并导致其视觉功能、社会功能和生活质量受损。

眼震的治疗方法包括药物、手术及光学治疗等。其中，一些治疗的目的是要减少眼震慢相速度，另一些治疗则是要减轻其视觉影响。治疗方法的选择取决于眼震的类型、特点，对一些患者还要考虑其病因。本文重点对那些经过设计良好临床试验验证过的治疗方法进行综述，同时也介绍一些还没有经过临床试验评估的新方法。

前言

想要要清楚地观察感兴趣物体的形象，物体的图像必须在观察者的视网膜中央凹处保持稳定。当病理性眼震存在时，眼震慢相期视网膜图像每秒几度以上的滑移速度，可能会导致患者视力模糊和振动幻视（视觉环境的运动错觉），而且这些视觉症状可能导致痛苦并且致残。眼震对于患者的社会功能和生活质量也会有负面影响，而其中的部分原因与长期眼震所致的外貌和心理问题相关。因此，先天性和获得性眼震患者，一般都会寻求治疗。

治疗目标

眼震治疗的主要目标是降低眼震慢相速度，以减少视觉症状。完全终止眼睛运动的治疗（如眼外肌切断或注射肉毒杆菌毒素）往往不能令人满意，因为这也会影响患者的生理性眼球运动（如，前庭-眼反射、扫视、辐辏等）。所以，选择性降低慢相眼震速度，并保持患者的生理性眼球运动，应是治疗的首选。

一些类型的眼震并不引起视觉症状，所以不需要特殊治疗。例如，婴儿眼震患者（以前称为先天性运动性眼震）如果中央凹时期发育良好，则可能没有视觉症状。视力发育过程中的中央凹时期很短暂，在该期内，眼睛注视感兴趣物体时会保持静止。

而对于另一些患者，解决其眼震的病因可能更为合适。例如，对周围前庭疾病（如良性阵发性位置性眩晕）所致的眼震，治疗其潜在疾病通常是最好的治疗方法。而对药物中毒（如苯妥英钠、卡马西平、锂剂）所致的眼震，最好的处理方法就是减量或停药。

一般治疗方法

眼震的治疗方法包括药物、光学、和手术治疗。其中，一些治疗旨在减少眼震慢相速度，另一些治疗则是要减轻其视觉后果。治疗方法的选用取决于眼震的类型及特点，而且在某些情况下，还要考虑其病因。各种获得性和先天性眼震的治疗方法可归纳为以下几部分。

获得性眼震的治疗

虽然药物治疗很少能彻底终止眼震的发生，但其往往是获得性眼震最有效的治疗方法。当药物治疗效果不佳时，也可考虑光学、手术、及其他的治疗方法。下表列出了可用于获得性眼震治疗的药物（包括其剂量、频率和常见副作用）。

下跳性眼震

下跳性眼震是神经科临床实践中更常遇见的眼震类型。它是一种自发的垂直性冲动型眼震，慢相向上，快相向下，通常在向外侧和向下凝视时更明显。这种眼震主要由累及前庭-小脑的疾病所致，其中包括遗传性和获得性小脑变性、卒中、后脑异常（如Chiari畸形）以及多发性硬化（MS）等；但也可能为特发性或由某些药物引起（如锂剂、抗惊厥药、阿片类药物）。

目前已报道的可抑制下跳性眼震的药物包括可影响γ-氨基丁酸（GABA）效果的制剂。据报告，氯硝西泮（一种GABA-A受体激动剂）可抑制此类眼震；而巴氯芬（一种GABA-B受体激动剂）则是无效的。

氨基吡啶类药（3,4-二氨基吡啶和4-氨基吡啶）可通过调节浦肯野细胞放电的同步性抑制下跳性眼震，但仅对部分患者有效。这些药物通常对小脑变性所致的特发性下跳性或上跳性眼震最有效，而对局灶性或结构性病变所致的下跳性眼震效果较差。4-氨基吡啶是这两个氨基吡啶类药物中更为有效的一种，这是因为其渗透到中枢神经系统内的能力更佳。该药的耐受性良好，一项试验显示其副作用与安慰剂类似，但也有可能导致易感患者的癫痫发作，并可能使QT间期延长的患者发生心律失常。其缓释制剂抑制下跳性眼震也同样有效。

氯唑沙宗是一种非选择性小电导钙激活钾（SK）通道激活剂，也有报道其可抑制下跳性眼震，但与4-氨基吡啶相比较，它只有中度疗效。因此，4-氨基吡啶仍是下跳性眼震的一线治疗药物。

上跳性眼震

上跳性眼震是一种自发的垂直性冲动型眼震，慢相向下，快相向上，一般在眼球居中时出现。其主要是由脑干内介导眼球上视运动的神经核和神经通路病变所致，其中包括前庭神经核、围舌下神经核、延髓内侧其他各种神经核病变，以及腹侧被盖束交叉、小脑结合臂、和内侧纵束病变等。其病变性质包括MS、卒中、肿瘤和韦尼克脑病等。

上跳性眼震可引起垂直性振动幻视，但此类眼震常能自发缓解或演变为下跳性眼震，所以，只有在眼震持续存在时，才需特别治疗。一项小型无对照试验显示，巴氯芬可抑制此类眼震。另一项双盲试验也报告，非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂美金刚可部分性抑制此类眼震。此外，也有使用4-氨基吡啶抑制上跳性眼震有效的个例报告。

扭转性眼震

扭转性眼震是一种自发性冲动型震颤，患者的眼球会围绕视瞄准线旋转，可以通过观察结膜血管或虹膜的运动来检测。此类眼震主要是由脑干内介导眼球旋转运动的神经核和神经通路病变引起，其中包括延髓、内侧纵束及中脑嘴侧病变等。病变性质包括卒中、MS和肿瘤等。

扭转性眼震可持续存在，并导致致残性震动幻视。因其较为罕见，所以评估此类眼震治疗效果的临床试验很少。一项双盲试验显示，α2δ-1钙通道拮抗剂和NMDA受体拮抗剂加巴喷丁对此类眼震有中度抑制作用，而其他可用于扭转性眼震治疗的药物仍需进一步研究。

凝视诱发性眼震

凝视诱发性眼震是一种常见的冲动型眼震，仅在眼球尝试偏心注视时出现。其主要是由凝视保持机制受损所致。而该机制主要负责在偏心注视位置时，克服将眼球拉回到眼眶中心的弹性回缩力，以保持眼球稳定。此类患者的眼球会向眼眶中心移动，以获得可以将眼球带回其所需的偏心注视位置时的矫正性快相。其病因包括药物中毒（如卡马西平、苯妥英、和乙醇）、遗传性和获得性小脑变性、后脑异常、和MS等。患者多不产生视觉症状，所以不需特殊治疗。

跷跷板性眼震

这是一种罕见的眼震类型。主要特征为，在半个眼动周期内，患者一只眼向上运动和内旋，另一只眼则向下运动并外转。获得性跷跷板性眼震可表现为摆动型或冲动型波形。摆动型眼震由正弦振荡组成，通常见于可导致双颞侧偏盲病变的患者；饮酒或氯硝西泮治疗或可使之减轻。冲动型跷跷板性眼震（又称半跷跷板性眼震）由一个半眼动周期内的慢相和另一个半眼动周期内的快相组成。其常见于存在靠近Cajal间质核的中脑嘴侧病变（即垂直-旋转凝视保持中心部位病变）的患者中，但也可见于脑干其它部位病变的患者。加巴喷丁或美金刚治疗可能使之减轻。

周期性交替性眼震

周期性交替性眼震是一种罕见的自发性水平性眼震，其眼震方向每隔90-秒会发生反转。获得性周期性交替性眼震多由小脑小结和小舌叶病变引起。病变性质包括后脑异常、MS、遗传性和获得性小脑变性、局灶性小脑病变（如肿瘤和卒中）等。巴氯芬治疗常可使之完全缓解。另有报告显示，1例经巴氯芬治疗无效的患者采用美金刚治疗后获益。

MS患者的获得性摆动性眼震

获得性摆动性眼震（APN）是一种自发性摆动性波形眼震，也可表现为垂直性、水平性和旋转性眼震成分的不同组合形式。此类眼震常由累及中枢髓鞘的疾病（如MS）引起。伴有APN的MS患者常常并存视神经病变，而且存在视力损害患者的眼震幅度更大，所以，最初曾认为可能是视觉信息的传导延迟，导致了其眼震的发生。但最近的研究表明，眼震可能是患者凝视保持机制不稳定的结果。

因为MS相关性APN是一种高频振动，所以其常常会导致致残性振动幻视。受累患者常会寻求治疗。一些前瞻性研究表明，加巴喷丁可抑制此类眼震，但也有一些患者对加巴喷丁治疗无应答或出现明显不良反应（如共济失调）。一些前瞻性研究也表明，每日40至60毫克剂量的美金刚可以抑制APN（即使患者对加巴喷丁治疗无响应也是如此）。由于MS患者在每天服用30毫克或更多的美金刚时，可能会出现可逆性的MS症状加重，所以，加巴喷丁或为此类患者的首选治疗。对于难治性APN，联合用药可能有益。此外，也有通过手持式肌肉按摩器进行头骨振动，可暂时抑制APN的个例报告。

眼上腭肌震颤患者的获得性摆动性眼震

眼上颚肌震颤（OPT）通常在累及小脑齿状核到下橄榄核之间投射纤维的脑干或小脑卒中后数周或数月内发生。其特征为患者的眼肌、上颚及其他腮弓来源的肌肉出现同步的振动。此类眼震为摆动型，并可伴有不同程度的垂直性和旋转性眼震成分。由于存在多种频率成分，OPT可能是非共轭性的，且其震动波形与MS相关性APN相比更多变。OPT患者的神经影像学检查常可看见到明显的下橄榄核肥大变性。

由于OPT常会导致严重且顽固的振动幻视，患者往往会寻求治疗。抗胆碱能药物可部分抑制此类眼震，但有明显的副作用。一些前瞻性研究已证实，加巴喷丁与美金刚也可部分性抑制OPT。药物联合治疗可能有益，但尚未进行临床试验。

先天性眼震的治疗

先天性眼震一般在婴儿期就会被发现，但偶尔也会在以后的生活中才获诊断。一些患者可能没有视觉症状，且大多数患者都无振动性视幻觉。无症状的患者不需要治疗，但一些患者也可能因社会功能影响或美容问题而求治。由于相关的传入视觉系统异常（如，视神经发育不全、黄斑中心凹发育不全、视锥细胞营养不良、色盲），部分患者可有视力下降，以致抑制其震颤后，视力并无显著改善。但对于传入视觉系统完整的患者而言，其视觉症状有时会从抑制眼震的治疗中获益。

婴儿眼震综合征

大部分婴儿眼震为水平性眼震，但也可能出现垂直性或旋转性眼震成分。这种眼震可以表现为摆动式或冲动式波形，且常常有小凹期叠加。眼震通常在患者试图注视远物时加重，注视近物时减轻。当双眼处于所谓“零位或零区”的特定位置时，大多数患者的眼震可处于最小化状态。部分患者还可能表现出X连锁遗传的特点。尽管婴儿眼震的病理生理学机制尚不清楚，但其已可以通过光学、手术和药物的方法来治疗。已报告有效的光学治疗包括矫正屈光不正、使用角膜接触镜或棱镜在患者视远物时诱导双眼会聚等。

然而最近的一项随机试验发现，使用软性或硬性透气性角膜接触镜并没有显著减少此类眼震。经过选择的婴儿眼震患者，可以从针对其视觉和眼球运动检查结果的斜视手术中获益。可以考虑的手术方式包括Anderson-Kestenbaum手术、发散手术（divergenceprocedures）、切断与复位术等。药物治疗可能有效，但需终身用药，且可能发生不良反应。一项比较加巴喷丁和美金刚治疗效果的随机、对照、双盲试验发现，两个治疗组患者的婴儿眼震强度和视敏度均有改善。但存在传入视觉系统异常的患者，只能从药物治疗中获得很少的收益。一些研究显示，碳酸酐酶抑制剂可能抑制此类眼震，且口服和局部应用似乎都有效。最后，基因疗法可能有助于抑制与先天性视网膜疾病和视网膜变性相关的婴儿眼震。

其他先天性眼震的治疗

融合性发育不良性眼震综合征（隐性眼震）是一种水平性眼震，其特点是，患者的眼震只在使用单眼注视物体时才会出现，并伴有斜视、立体视受损及弱视。其视光学治疗方案包括矫治屈光不正、采用斜视手术改善眼位、对儿童患者采用眼罩防止弱视等。点头痉挛综合征是一种以眼震、异常头位和点头为主要特征的疾病。患者的眼震为一种具有“闪烁”表现的低幅、高频、摆动式眼震，且存在易变的特征。这种眼震可以在数秒到数分钟的时间内，从共轭性眼震转变为非共轭性眼震，再到单眼眼震。

该病为一种良性自限性疾病，通常无需治疗。但对于疑似的点头痉挛综合征患者，应考虑行进一步的检查（如，神经影像学和视网膜电图检查），因为传入视觉通路和中枢神经系统的肿瘤，偶尔也能导致相同的临床综合征。

难治性眼震的治疗

对上述治疗方法无效的眼震还可以采用其它的一些治疗方法。其中光学的方法包括采用高度正棱镜联合高度负角膜接触镜治疗；潜在的光学治疗包括使用便携式光电装置对眼震进行代偿。斜视手术（如切断复位）偶尔也会有帮助。眼外肌或球后肉毒杆菌毒素注射可能有效，但常常会导致上睑下垂和复视，并影响生理性眼球运动，而且其效果仅能持续数月，所以应用价值有限。

医脉通编译自：MatthewJ.Thurtell.TreatmentofNystagmus.SeminNeurolOct;35(5):-6.

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