51岁男性患者CADASIL

CCADASIL是cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy的缩写。主要为成年发病的一种遗传性脑血管病，发病平均年龄45岁，临床表现为反复发作的卒中和后期进行性痴呆。目前的研究认为，CADASIL由Notch3基因突变引起。该基因定位于染色体19p13，由33个外显子组成，其编码的Notch3受体有个氨基酸残基。70％～80％的Notch3基因突变发生在外显子3和4，以外显子4突变最多见。该基因的突变可引起一系列的生化、病理生理学和血流动力学改变。

患者基本信息

陈某，男性，51岁。

主诉

言语含糊3年，加重1月余。

现病史

入院前3年余无明显诱因出现言语含糊，偶有言语不利，无头痛、发热、肢体活动障碍，无肢体麻木、吞咽困难，曾就诊我院，查颅脑MRI平扫提示“双侧额顶叶、基底节区、脑干多发腔隙灶”，考虑“多发性脑梗死”，予“络活喜、立普妥、心脑疏通、拜阿司匹林、乐喜林”等治疗，症状未见明显改善，言语含糊逐渐加重。1年前因言语含糊，无头痛、肢体活动障碍、行走不稳，再次就诊我院，查头颅+颈部CTA示“1.主动脉硬化；双侧大脑后动脉起自颈内动脉，双侧椎动脉细小；2.右侧小脑半球、桥脑偏右侧低密度影，建议MR进一步检查”，考虑“脑梗死后遗症”，予“波立维、立普妥、络活喜、来士普、贝前列素”等治疗，感言语含糊较前稍改善。1月余前无明显诱因感言语含糊较前加重，偶有言语不利，饮水呛咳，记忆力下降，以记忆力下降为主，无头痛、呕吐，无肢体抽搐、肢体麻木，无视力下降、大小便困难，为进一步诊治，再次求诊我院，门诊经检查后拟“脑血管病”收住入院。发病以来，精神较紧张，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

高血压病3年，最高血压/mmHg，不规则控制及监测血压。2年前出现“脑出血”（具体不详），治疗后好转。否认“糖尿病”、“脑血管病”等病史，无“肺结核”等传染病史，未发现药物食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史

出生于福建，长期居住于福建，无冶游史，无长期毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。

家族史

其父母健在，无脑血管病、高血压病等病史，其妹妹47岁出现“基底节区脑出血”，其弟弟43岁、44岁时各出现一次“脑梗死”，治疗后恢复正常。

体格检查

体温：36.2℃，脉搏：72次/分，呼吸：19次/分，血压：左/93mmHg，右/95mmHg。双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及血管杂音。心肺腹未见异常。其他一般情况良好。

神经系统体查：神志清楚，视力正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，角膜反射正常，下颌无偏斜，皱额、闭眼、鼓腮、吹哨正常，听力正常，言语稍含糊，双软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射稍迟钝，耸肩、转颈正常，伸舌居中，舌肌无萎缩、震颤。右侧肢体肌力5级，左上肢近端肌力5级，远端5-级，左下肢肌力5-级，左下肢腱反射活跃，余腱反射迟钝，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征未引出。左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳，右侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，闭目难立征阴性。深浅感觉正常，脑膜刺激征阴性。近记忆力下降，无失语、失用。NIHSS：2分，GCS：14分，ESRS：2分，MMSE：26分。

辅助检查

-7颈动脉椎动脉彩超示：双侧颈动脉、椎动脉内膜稍毛糙。

-7心脏彩超示：室间隔稍厚，LVEF值正常，主动脉窦部稍宽。动态心电图未见明显异常。

-7肌电图回报示：1.重复神经电刺激未见异常；2.右上肢神经源性损害（C8-T1水平）。

-05-15尿常规、血常规、hs-CRP、甲状腺功能五项、HCY、凝血全套、D-二聚体、TRUST、抗心磷脂抗体、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖、HCV、HIV：未见明显异常。乙肝两对半定量分析：小三阳改变。临床化学检验：丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶92U/L。乙肝DNA测定：乙型肝炎病毒核酸1.21E+08IU/ml。

-5-16多肿瘤标志物、ANA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗dsDNA、粪便常规+OB：未见异常。

-5-17颅脑MRI平扫：双额颞顶叶、基底节、脑干多发腔隙灶，部分软化灶，SWI示颅内多发陈旧性出血灶，脑萎缩、脑白质变性。

-5-21腹部彩超：胆囊结石；胆囊多发息肉样病变；右肾高回声结节（错构瘤？）；前列腺增大伴结石。甲状腺彩超：未见明显异常。

-5-22主动脉弓造影+全脑血管造影术：胚胎型大脑后动脉。

-6-1血Notch3基因检测阳性。血Fabry病基因检测阴性。

诊断

1.伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）

2.高血压病

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.颈椎病

5.胆囊息肉、胆囊结石

6.右肾错构瘤

7.前列腺增大伴结石

诊断依据：

1.患者有言语含糊发作，饮水呛咳，查体见言语含糊、左侧轻偏瘫共济失调，定位于右侧脑干。患者记忆力下降，无失语、失用等，无视野改变、性格改变，定位于大脑皮质下。定性：患者为中年男性，有高血压病病史，有卒中家族史，急性起病，出现轻偏瘫共济失调综合征，记忆力下降，症状、体征符合血管分布，颅脑MR见多发腔隙灶，故脑梗死诊断明确。

2.病因：患者DSA、颈动脉彩超、心脏彩超、动态心电图、TCD发泡试验等检查未见异常，结合其病史、体征，大动脉粥样硬化、心源性可排除。患者颅脑MR见多发腔隙灶、脑白质变性、多发微出血，提示为脑小血管病。

3.脑小血管病有以下病因：欧洲病理学家将脑小血管病按动脉病理改为分类六大类：小动脉硬化性、遗传性、线粒体、血管变性、炎症和免疫介导、其它原因如放疗、妊娠等。结合我们的患者高血压病存在，但发病时间短，难以解释其脑内广泛的腔隙灶、微出血等。ANCA、ACA、dsDNA等血管炎和免疫病指标正常，无其它多系统损害，故炎症和免疫介导可能性小。无放疗、糖尿病等病史，可排除放疗、糖尿病等病因。结合其家族中有两人出现卒中病史，考虑遗传性脑小血管病可能性大。根据其基因检测结果，CADASIL诊断明确。

鉴别诊断：

1.多发性硬化：可出现缓解-复发的表现，但多数症状表现为视力障碍、肢体活动障碍、肢体麻木、大小便障碍，病灶主要位于大脑白质区域，圆形或椭圆形，斑块样，病灶直径与脑室长轴垂直，与本病人不符，可排除。

2.CARASIL：常染色体隐性遗传，发病年龄较早，20-30岁左右，有秃头、腰背痛、腰椎骨化等，与本病人不符，可能性小。

3.Fabry病：常于儿童发病，有血管角质瘤、小纤维神经病等，常伴有肾功能异常，部分患者影像学可见丘脑枕T1高信号，与本病人不符，可能性小。

治疗

予西洛他唑抗血小板聚集，络活喜控制血压，丁苯酞保护线粒体，精氨酸保护血管内皮等治疗。嘱加强吞咽康复训练。

影像学图片