头条影响急性脑梗死静脉溶栓治疗疗效的

本文作者为：医院童艳飞张佩兰。本文已发表在《卒中大查房》年第2期。

摘要

综述目的溶栓治疗有助于使急性缺血性卒中患者的闭塞血管再通，可使神经功能缺损程度得到改善或缓解。急性脑梗死患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效难以预测。

综述方法对近期与应用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死相关的文献进行检索与回顾，概括影响溶栓疗效的相关因素。

最新进展阿替普酶静脉溶栓是超急性期急性脑梗死最有效的治疗方法。但许多因素影响静脉溶栓治疗的疗效，例如，血压、血糖水平、治疗时间窗、血栓大小和位置等。

总结急性脑梗死患者静脉溶栓后的转归受多种因素影响。早期对相关因素进行积极干预或可改善患者的临床转归。

引言

急性脑梗死是危害人类健康的最常见疾病之一，致残率和致死率极高[1]。许多研究表明，急性脑梗死发病早期使用阿替普酶静脉溶栓治疗是改善患者转归的最有效方法[2]，但许多因素影响溶栓治疗的效果。本文结合最新临床研究进展，概述影响急性脑梗死静脉溶栓疗效的相关因素，如急性脑梗死患者的血压、血糖水平、溶栓时间窗、血栓大小和位置、以及溶栓药物剂量等，旨在为临床实践提供参考。

急性脑梗死的分型

急性脑梗死又称急性缺血性卒中，是指因脑部血液循环障碍、缺血或缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或软化[3]。脑梗死有不同的临床病理类型，在治疗方面有很大区别。这就要求医师在急性期，尤其是在超急性期（发病后3~6h）对脑梗死进行准确分型。年英国学者提出了牛津郡社区卒中研究（OxfordshireCommunityStrokeProject，OCSP）分型，近几年在日本及欧洲广泛使用，年我国脑血管病防治指南正式提出该分型法。OCSP分型以原发脑血管病引发的最大神经功能缺损时的临床表现为依据，不依赖影像学结果。常规计算机成像或磁共振成像尚未发现病灶时就根据临床表现迅速分型。

OCSP将脑梗死分为以下4型：①完全前循环梗死；②部分前循环梗死；③后循环梗死；④腔隙性脑梗死。该分型方法容易掌握、快捷且重复性好，对超急性期脑梗死的处理具有实际意义。不同医务人员根据OCSP分型作出的诊断一致性高，有利于对脑梗死的发生部位、范围和预后进行早期预测[4]。当前最常用的急性脑梗死病因分型方法是TOAST（trialofORGinacutestroketreatment）分型，分为以下5型：①大动脉粥样硬化型；②心源性栓塞型；③小动脉闭塞型；④其他明确病因型；⑤不明原因型。

阿替普酶静脉溶栓

静脉溶栓治疗超急性期脑梗死是目前国际上公认的有效治疗方法。溶栓治疗的目的是在缺血脑组织出现坏死之前，及时地溶解血栓，使闭塞的脑血管再通[4]，尽快恢复缺血脑组织的供血，最大限度地挽救还未坏死的脑组织，减少或避免脑功能损害。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）即阿替普酶是一类特殊糖蛋白，其作用机制是激活纤溶酶原，使纤溶酶原成为纤溶酶[5]。rt-PA与纤溶蛋白亲和性高，当静脉注入后，rt-PA在循环系统中与纤溶蛋白结合，rt-PA被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血管中的血栓使血管再通[6]（见图1）。对急性脑梗死治疗有效的时间范围称为治疗时间窗。溶栓治疗的关键在于时间窗，研究显示，急性脑梗死发病6h内进行静脉溶栓治疗是有效的[7]。治疗时间窗内的患者静脉溶栓时，推荐的rt-PA剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），先于1min内静脉推注总量的10%，余量在60min内静脉滴注[8]。急性脑梗死患者在超急性期接受静脉溶栓治疗能显著降低致残率[9]，提高生活质量，获得良好的治疗效果。

影响静脉溶栓疗效的因素

血压

高血压是急性脑梗死最主要的危险因素。持续的高血压使小动脉平滑肌收缩并增厚，损害血管内皮细胞[10]，小动脉出现硬化，管腔变小，随血压波动而扩张或收缩的能力降低，影响脑组织的物质交换，减少侧支吻合，使脑血管代偿能力下降。高血压不仅在脑梗死的发生和发展中起重要作用，而且还直接影响急性脑梗死患者的溶栓疗效[11]。在静脉溶栓过程中，血压过高会造成血管破裂，引起脑、消化道或泌尿道等多部位大量出血，危及患者的生命。血压过低会造成脑组织低灌注，加重脑组织的缺血缺氧状况，使患者临床症状加重。

因此，在急性脑梗死患者溶栓过程中，国际指南推荐将血压控制在≤/mmHg（1mmHg=0.kPa），国内指南推荐将血压控制在≤/mmHg。但在临床实践中发现，溶栓时如果收缩压mmHg，患者出现多部位出血的可能性较大[12]，如果收缩压控制在~mmHg，则患者极少发生出血。因此血压控制是患者溶栓成功的重要保证。

血糖水平

高血糖是脑梗死发病的独立危险因素。高血糖使毛细血管管壁变厚，红细胞不能顺利通过管壁进入细胞中，造成组织缺氧。因此糖尿病患者易发生脑血管病[13]，特别是缺血性脑血管病。对于溶栓患者，脑组织已处于缺血缺氧状态，此时，脑组织里的葡萄糖无氧酵解速度加快，其代谢产物乳酸生成增多。血糖水平高进一步促进了乳酸生成，使乳酸在体内堆积，而使细胞处于酸中毒状态。另外，血糖水平高还会影响脑缺血组织早期再灌注的Ca2+恢复，而Ca2+的堆积会造成蛋白质和脂质代谢紊乱，影响线粒体的氧利用过程，抑制Ca2+-ATP酶，Na+-K+-ATP酶的活性，破坏血脑屏障，加重脑组织水肿[14]，造成恶性循环（见图2）。但是，如果血糖水平偏低，脑缺血组织能量供应不足，会加快缺血组织的坏死。

因此，溶栓过程中对血糖水平进行控制是必不可少的，国际指南推荐溶栓患者的血糖水平控制在7.8~10.3mmol/L。

治疗时间窗

脑梗死溶栓的目的在于，在缺血半暗带脑组织出现不可逆损害之前，迅速使闭塞的血管再通。因此，溶栓越早，效果越好[15]。

目前静脉溶栓的治疗时间窗已扩展到6h。若干研究结果显示，发病6h内且符合溶栓适应证的急性脑梗死患者使用rt-PA静脉溶栓治疗是有效的。在溶栓后的随访中发现，接受溶栓治疗的患者的致残率显著低于未接受溶栓治疗的患者，而且溶栓未显著增加颅内出血风险[16,17]。

血栓大小和位置

溶栓药物剂量

体温

其他因素

（此处内容略、详见全文）

总结

急性脑梗死是神经内科常见的多发性疾病。其病情发展迅速，梗死灶包括中心的坏死区域及其中心附近的缺血半暗带，缺血灶处于动态发展状态，若患者的缺血状态及时得到缓解，血供恢复后神经功能可能恢复。超急性期时对急性脑梗死进行静脉溶栓治疗是目前的最佳治疗手段[24]。但并不是所有患者都适合接受静脉溶栓治疗。溶栓的疗效与多种因素相关，并不是刻板及固定的，由于患者各方面的基础条件不相同，因此静脉溶栓治疗的疗效也是个体化的。

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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