病例讨论休克原因上消化道大出血原因

作者广医院内分泌科副主任医师袁宜主诉患者，男，90岁。发作性左面部肌肉痉挛、言语不清2小时。病史现病史：患者入院半天前无明显诱因出现左面部肌肉痉挛，左眼闭合，不能睁开，嘴角向左歪斜，不能言语，无头晕头痛，无四肢乏力，自服“安宫牛黄丸”，呼接回送急诊，发作左面部肌肉抽动、言语不清多次，持续时间约半分钟，一次发作时有左眼视物不清情况，为求进一步诊治，拟“面肌痉挛、癫痫”收入神经内科。既往史：高血压病，规律服用“心痛平”，血压控制情况不详。年发现2型糖尿病，现规律服用“阿卡波糖50mgtid”控制血糖，平素未监测血糖。-行右眼白内障术。年因“脑梗死”、年12月“桥脑梗塞”住院治疗，患者最近数个月来进食困难，流质饮食，饮水呛咳情况存在，大小便失禁情况加重。查体肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射减退，左侧Babinski征、Gordon征、Chaddock征阳性。Kernig征、Brudzinski征阴性。NIHSS评分2分，洼田饮水试验4分。辅查（第1天）生化：白蛋白:ALB32.6g/L，葡萄糖:GLU39.08mmol/L，尿素：Urea15.20mmol/L，尿酸：UAμmol/L，钾：K5.58mmol/L，总胆固醇：CHOL6.57mmol/L，甘油三脂：TG3.47mmol/L；心肌标志物：肌红蛋白:MYO82.0ug/L，超敏肌钙蛋白I：hs-cTnI0.02ug/L；甲功：游离三碘甲状腺原氨酸：FT31.24pg/mL；糖化血红蛋白比值：HbA1c(%)17.90；凝血四项：PT国际标准化比值：PT-INR0.，活化部分凝血活酶时间:APTT20.4秒，纤维蛋白原：FIB3.g/L；血常规：白细胞总数:WBC9.33×10^9/L，血小板总数：PLT×10^9/L，粒细胞百分数：Neu%85.1%。降钙素原：PCT0.09ng/mL；心肌标志物：肌红蛋白:MYO.0ug/L，超敏肌钙蛋白I：hs-cTnI0.08ug/L。（第3天）血常规：红细胞总数:RBC2.62x10^12/L，血红蛋白浓度：HGB70g/L，红细胞压积:HCT0.23，粒细胞百分数:%NEUT83.8%，淋巴细胞百分数:%LYMPH14.5%，单核细胞百分数：%MONO1.3%。诊断

1.急性脑血管病待排

2.面肌痉挛？癫痫？

3.脑梗死后遗症

4.双眼老年性白内障术后

5.高血压病3级，极高危组

6.2型糖尿病

7.高脂血症

8.痛风

治疗治疗经过：入科后予必存清除自由基，长春西汀改善微循环，脑苷肌肽营养神经，丁苯酞改善脑功能，拜阿司匹林、波立维抗血小板，京舒降脂，氨氯地平降压，阿卡波糖降糖，血糖39.08mmol/L。请我科（内分泌科）会诊，诊断：糖尿病高渗状态。建议：多饮水，告病重，记录24小时出入量，每4小时测电解质，每小时测量血糖，测BNP检查心功能，盐水加胰岛素每小时4-10IU静脉点滴，使血糖每小时下降2-5mmol/L，否则加量胰岛素，补钾，注意脑血管病、心功能情况，血糖下降至11-14mmol/L时，改用5%葡萄糖加胰岛素加钾补液，根据血糖情况配比，必要时转科进一步治疗。（第2天）肌钙蛋白、肌红蛋白数值较前一日升高，床边心电图：窦性心律，ST段异常。请心内科医师会诊，会诊意见：建议定期复查心肌酶；必要时行冠脉造影或冠脉CT明确诊断；

第3天凌晨5点多开始出现气促，烦躁，声音低，对答切题，空腹血糖不能测出数值，给予胰岛素静脉点滴。查房：患者嗜睡，精神萎靡，肤色苍白，声音低，睡眠一般，大小便失禁。再次请我科医师急会诊，建议加大补液量。9点左右患者大量黑便，给予埃索美拉唑静点，大便送检，测血压BP：60/35mmHg，转ICU治疗。

考虑：1.休克查因：糖尿病酮症酸中毒？失血性休克？2.上消化道大出血3.糖尿病酮症酸中毒3.高钾血症（第4天）查生化：葡萄糖16.48mmol/L，尿素27.21mmol/L，血肌酐μmol/L，钾4.47mmol/L，钠.00mmol/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶.0U/L，肌红蛋白ug/L，超敏肌钙蛋白I0.74ug/L（危急值）。凝血四项：凝血酶原时间26.0秒，纤维蛋白原1.g/L，活化部分凝血活酶时间42.6秒，凝血酶时间69.3秒。经积极气管插管接呼吸机控制通气，升压、补液扩容、降血糖、止血、输血纠正贫血和改善凝血、护胃等治疗后，最终死亡。

讨论患者一直持续胰岛素小剂量静滴，血糖一度下降，为何后再次升高至测不出？休克原因：糖尿病酮症酸中毒？失血性休克？为何会上消化道大出血：服用阿司匹林、波立维？死亡最终原因：失血性休克？心梗？糖尿病酮症酸中毒？精选评论姚医生：患者面色苍白，烦躁，血压60等临床表现表明有失血过多，出现面肌痉挛可能与脑缺血＋脑梗塞史有关，最终原因可能与二次梗死有关。李医生：患者的首发症状让人首先想到的是脑血管意外，随后出现的黑便，会不会是因为急性脑血管意外导致的应激性溃疡，进而导致大出血，引发随后的一系列事件。龙医生：高渗纠正不利，胰岛素剂量太小。所以血糖控制不住。当然应激有原因。估计液体管理有问题，胰岛素调整也不专科。渗透压都没算。前面使用双抗，无疑出血风险大。入院就应该抑制胃酸病例未体现。后面检查出现贫血不知道有木有及时停药加抑酸。出血肯定和药物和应激有关。其实这样子的病人放在神经内科普通病房就很不适合了。后面出现shock只是hhs加出血贫血，高龄多种慢性基础病打击下的结果。再icu治疗为时过晚。还是有疾病严重程度和可能转归识别不足的失误在。肖医生：患者入院时就应该查头颅CT，用来鉴别诊断急性脑血管疾病还是代谢性脑病。入院时的查体不太详细，不知道那时有没有高渗，有没有酸中毒，患者气促烦躁也可以是酸中毒导致的。高渗治疗的关键是补液，其次才是降糖，患者这几日的尿量和血压是怎样的？希望楼主提供一下。

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