实现有效血运重建是急性脑梗死早期治疗的方

文章来源：中国心脑血管病网

作者：医院刘新峰教授

医院，急性心肌梗死的行动是相当迅速的。急性心肌梗死早期也经历了溶栓治疗到目前早期血运冠脉重建。因此，心肌梗死的死亡率降至很低。如果做不到急性心肌梗死冠脉再通，则此心内科的冠脉中心是不符合要求的。目前脑梗死只有少数小血管闭塞的患者从r-tPA静脉溶栓中获益，获益的人群也有限，实际上急性脑梗死的治疗也很有必要借鉴心内科那样的快速行动，尽早实现有效的血管再通和早期的血流灌注。这样可以使额外多达一半的患者实现早期神经功能改善。

AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治疗指南》指出，目前r-tPA静脉溶栓在临床上常作为医生首选，但满足溶栓条件非常有限（10%），且静脉溶栓开通率较低，严重ICAS患者溶栓后易发生再闭塞。大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，采取补救性动脉内溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）；有静脉溶栓禁忌症的患者，选择动脉溶栓或机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）；取栓器可以单独或与药物溶栓联合用于经过严格筛选的患者，以实现闭塞血管再通（Ⅱ级推荐，B级证据）。

静脉溶栓存在的问题

治疗时间延误

静脉溶栓的疗效与时间密切相关，在1.5小时内采取静脉溶栓，NTTO4.5；1.5-3小时内，NTT为9；3.0-4.5小时，NTT=14.1;4.5-6小时，NTT高达21.4。所以静脉溶栓病人的获益性是有限的，且和治疗时间延误密切相关。因此，静脉溶栓越快越好。OTT或NTT任一者缩短1分钟，病人的寿命就可以延长1.8天。

OTT（h）

90d转归良好比例（％）

OddsRatio

P值

（NTT）

0-1.5h

41.6/29.1

2.55(1.44–4.52)

0.

4.5

1.5-3.0h

41.9/28.9

1.64(1.12–2.40)

0.

9.0

3.0-4.5h

44.6/37.7

1.34(1·06–1.68)

0.

14.1

4.5h-6h

37.4/35.6

1.22(0·92–1.61)

0.

21.4

注：OTT-发病到治疗时间NTT：避免1个严重残疾需治疗的人数

静脉溶栓是治疗急性脑梗死早期的关键，在其基础上加上其他治疗会有更好的预后。SYNTHESISExpansion随机对照研究对急性缺血性脑卒中发病4.5h内的急性缺血性卒中患者按1:1接受静脉tPA/血管内治疗，结果显示血管内治疗组(EVT)疗效并不优于静脉溶栓组(IVT)，与EVT组平均治疗时间比IVT组对应值晚1h有关，1h的延迟可能抵消血管开通带来的获益。MRRESCUE研究历时7年，共22个中心，例患者，每个中心16个月才入组1例，血管内治疗组启动时间明显晚于静脉溶栓治疗组，使用的已经过时的再通装置：MERCI，基线DWI面积较大，再通成功率较低。从IMSⅠ和IMSⅡ表明，发病至血管内介入操作完成时间的长短是临床预后的独立预测因素；当该时间从分钟延长至分钟，良好临床预后率可能降低10.6%。IMSⅢ亦提示，若IVT在卒中发作后2小时内进行，EVT能在IVT后90分钟内实施，EVT获益的可能性会增加。

“缺血半暗带”评估方法不统一

实际诊疗中不能因为去评估缺血半暗带而去延误血管开通的时间。目前何种缺血半暗带的模式是最佳的，也是有争议的。DEFUSE1及DEFUSE2研究为阳性结果，而MRRESCUE研究为阴性结果。

血管再通方法不统一

取栓装置不统一也是目前存在的问题，“旧”取栓装置再通率优于动脉内接触溶栓，而“新”取栓装置疗效优于“旧”装置，目前比较受







































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