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脑小血管病影像总负荷与急性脑梗死静脉溶栓远期预后的相关性研究

马丽芳1,王丽娟2,陈飞3,周莉1,唐璐1,白晶1,崔方圆1,韩笑1

关键词:脑小血管病;急性脑梗死;静脉溶栓

Keywords:Cerebralsmallvasseldisease;Acutecerebralstroke;Intravenousthrombolysis

脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)作为一种全脑的慢性重大的小血管疾病,是指各种病因影响脑内小动脉?微动脉?毛细血管?微静脉和小静脉所导致的一系列临床?影像学和病理综合征?多数CSVD患者起病隐匿,临床表现具有异质性,患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位?程度及数量等,影像学表现可以作为识别CSVD的手段,主要包括:腔隙性脑梗死(Lacunarinfarction,LI)?脑微出血(Cerebralmicrobleeds,CMB)?脑白质高信号(whitematterhyperintensities,WMH)?扩大的血管周围间隙(perivascularspaces,PVS)等?既往研究多针对某一种CSVD表现与溶栓预后的相关性研究,未综合评估CSVD影像学总负荷与静脉溶栓预后的相关性?本研究回顾性纳入急性脑梗死静脉溶栓的患者一般临床资料及CSVD影像学特征,并进行90d随访,旨在分析CSVD影像学总负荷与急性脑梗死静脉溶栓患者远期预后的相关性?

1研究对象与方法

1.1研究对象回顾性连续收集我院年1月-年1月收治的发病4.5h之内经重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的急性脑梗死患者例?

1.1.1纳入标准(1)均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准[4](2)发病4.5h内,符合静脉溶栓的适应证,排除静脉溶栓禁忌证,签署知情同意后接受rt-PA静脉溶栓患者;(3)静脉溶栓前及静脉溶栓后24h行头颅CT检查,并在发病48h内完成头颅MRI影像学评估(包括头颅MRI常规序列+DWI+SWI及MRA)?

1.1.2排除标准(1)有静脉溶栓禁忌证;(2)静脉溶栓后桥接介入治疗患者;(3)有明确的非血管源性的白质病变,如多发性硬化?成人脑白质发育不良?代谢性脑病等;(4)患有严重的器质性疾病,如恶性肿瘤?严重肝肾功能不全等,预期生存时间3y;(5)既往有脑梗死病史,遗留严重神经功能残疾,改良Rankin量表(mRS)评分2分者;(6)各种原因导致90d随访缺失者;(7)体内有金属或安装心脏起搏器等无法完成核磁检查者?

1.2研究方法

1.2.1静脉溶栓治疗入组患者均给予rt-PA(德国勃林格英格翰公司),按照指南规定的标准剂量0.9mg/kg,最大剂量≤90mg,其中10%在1min内静脉注射,其余药物1h内静脉泵入?

1.2.2基线资料收集收集患者的年龄?性别?既往病史(高血压病?糖尿病?冠心病?心力衰竭?房颤?脑梗死或TIA?高脂血症)?吸烟?饮酒?溶栓前血糖?发病至溶栓时间(OTT)?溶栓前NIHSS评分?溶栓前收缩压(SBP)?溶栓前舒张压(DBP)?总胆固醇(Chol)?三酰甘油(TG)?低密度脂蛋白胆固醇(LDL)?高密度脂蛋白胆固醇(HDL)?TOSTA分型?有无出血转化等一般临床资料?

1.2.3CSVD影像学总负荷评分患者在发病后48h内完成头颅MRI常规序列+DWI+SWI及MRA,由两位影像学专家对影像进行盲评,参照年《中国脑小血管病诊治共识》记录以下CSVD影像指标[5]:(1)脑微出血(CMB)?(2)脑白质高信号(WMH)?根据Fazekas量表记录WMH评分?(3)血管周间隙(PVS):以Semiquantitative量表进行评分。(4)腔隙性脑梗死(LI)?

CSVD影像学总负荷评估根据Staals等[7]的评分标准:(1)LI≥1个记1分;(2)CMB≥1个记1分;(3)中-重度基底节区PVS(Semiquantitative量表2~4级)记1分;(4)深部白质高信号Fazekas量表2~3分和(或)脑室旁白质高信号Fazekas量表3分时CVSD负荷记1分;总分为4分?

1.2.4远期预后评估通过电话随访评估患者90dmRS评分,根据mRS评分将患者分为预后良好组(mRS:0~2分)和预后不良组(mRS:3~5分)?

1.3统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析,两组患者基线资料中符合正态分布定量资料采用独立样本t检验,不符合正态分布定量资料采用Mannwhitney检验,定性资料比较采用卡方(χ2)检验;将预后中单因素分析中P0.05的变量作为自变量,临床预后作为因变量行多因素Logistic回归分析,以P0.05为差异有统计学意义?

2结果

例脑梗死静脉溶栓患者远期预后基线资料的单因素分析发现预后良好患者82例(66%),预后不良患者42例(34%),静脉溶栓早期有出血转化患者10例,其中HI-1型8例,PH-1型2例,2组出血转化差异无统计学意义(P0.05),无死亡患者?2组患者基线资料比较显示溶栓前NIHSS评分?溶栓前舒张压水平?高密度脂蛋白胆固醇水平?既往房颤病史?既往心衰病史?既往脑梗死病史?TOSTA分型?CSVD影像总负荷两组间差异有统计学意义(P0.05)(见表1?表2)?

多因素Logistic回归分析结果显示溶栓前NIHSS评分、高CSVD总评分是影响脑梗死静脉溶栓预后的独立危险因素；CSVD不同影像表现中WMH中重度和腔隙性脑梗死是预后的独立危险因素（见表3）。

3讨论

WMH作为CSVD的常见影像标志,可以通过多种机制影响卒中预后?我们的研究发现CSVD影像学表现为中重度的WMH及腔隙性脑梗死与不良预后相关,与既往的研究相符,与CSVD相关的病理生理过程最终都可能导致更大的梗死面积,再通治疗后侧支循环障碍导致再灌注受损,从临床的角度来看,导致卒中后静脉溶栓治疗预后更差?

脑梗死静脉溶栓疗效除了与血管再通有关也和侧支循环好坏有关,脑小血管病变后血管床阻力增加,脑血流调节功能降低,在脑梗死急性期这种调节功能障碍导致脑组织灌注进一步减少,侧支循环血供障碍,导致缺血半暗带扩大,增加不良预后风险?多项研究数据表明急性腔隙性梗塞对溶栓治疗表现出良好的临床反应,并且目前尚无任何理由排除此类患者接受溶栓治疗?但我们的研究发现影像学存在陈旧性腔隙性脑梗死患者静脉溶栓远期预后较差,既往存在腔隙性脑梗死可能与小血管内皮功能障碍相关[13],小血管病作为一种全脑的慢性疾病,影像学表现常重于临床表现,腔隙性脑梗死的存在提示小血管病变病程较长或病变严重,因此影像学表现(腔梗?脑白质病变等)可以在急性卒中静脉溶栓救治中作为影响预后的不良参考因素?不足之处是我们的研究只收集了影像学腔隙性脑梗死的有无,并未对腔梗的部位及数量进行明确区分。

也有研究发现CSVD1.5分可作为3个月时预后好坏的估计分?我们的研究发现CSVD影像评分与静脉溶栓预后之间有相关性,并且影像学表现为中重度的WMH及腔隙性脑梗死可能是导致不良结局的驱动因素,提示我们使用CSVD评分可以纠正单个影像学特征的局限性,在经过CT或MRI初步评估后,可以告知接受rt-PA治疗后结果较差的风险,特别是在有两个或更多严重CSVD征兆的患者中,对脑梗死静脉溶栓预后进行更准确的预测?我们的研究局限性是样本量较小,今后的研究有待于进一步扩大样本量对CSVD于静脉溶栓预后相关性来进一步验证?

作者信息

基金项目:国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题(课题编号:JDZX308)

作者单位:(1.北京医院,北京;2.医院,北京;3.医院,北京)

通讯作者:周莉,E-mail:zhouljk