这例脑梗死病例，病因不一般

作者：曾昭耆教授

大约30年前，医院，当碰到一些难处理的病情时，就请我去帮助解决。

那个小医院位于本市南边城乡结合部，大约有30张病床，多数是脑血管后遗症患者。其中有一个由于病史较特殊，给我留下了深刻印象。

52岁男性患者，半年前因溃疡病、消化医院病房。从带来的病例摘要看，医生当时给予的止血药是氨基己酸6g加入5%葡萄糖生理盐水ml静脉滴注，氨甲苯酸0.3g以生理盐水10ml静脉内缓慢推注。意外的是，患者在出血停止后随即发生了重度偏瘫失语，虽经长期治疗，至今仍无好转迹象。

从理论上说，一种疾病的发生总是由于机体某处的结构或功能发生了异常的改变。医生的任务就是要尽可能使机体恢复到正常状态。重温这个病例可以看出，虽然医生的治疗及时、积极、基本正确，但却导致了比较严重的不良后果。

在医疗活动中，了解患者本身的情况，特别是患者机体内部的实际情况是一个重要环节。其中，有些是医生通过询问、观察、查体和特殊检测手段能够了解或判断的，但还有一些情况，例如患者机体对疾病状况的自身调节能力、机体对某种治疗方式的应答程度、不同机体内部病变器官和无病变器官产生的实际后果，往往是事先难以完全掌握的。其根本原因是，患者机体存在多方面不同的功能状况和个体差异性，使医生在实施治疗前很难预料。实际上，同一疗法或药物的同一剂量在不同机体甚至同一机体的不同状态下，可能产生不同的效应，致使临床医疗工作总是带着探索的色彩。为了避免由于处理失当对患者机体造成的危害，即使确认正确的处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进。

对溃疡病、消化道大量出血，当然还有一些更好的止血方法，例如去甲肾上腺素加冰盐水口服，给予西咪替丁、雷尼替丁等组胺H2受体拮抗剂，以及胃镜下的局部止血。对于本例患者，医生用止血药使出血迅速停止，这种动机无疑是良好的，甚至可以说用药剂量也合理。然而，出血和凝血是对立统一的复杂机制，一方面患者临床表现取决于出血的量和速度，另一方面，其后病情发展的趋势又与患者机体内部促凝血和抗纤维溶解系统的功能状态有密切关系，而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握的情况。分析本例患者原因，医生对出血时患者机体的促凝血功能估计不足，药物产生的外源性凝血作用助长了机体本身的促凝血功能，过分的高凝状态诱发了脑梗死（脑血栓）形成。事后讨论，如果急诊处理时适当减少止血药用量，根据病情需要再补充给药，也许能避免这种严重后果。

机体的促凝血功能升高并非仅见于急性出血，也可见于其他类似情况。例如，1例70岁女性，因乙状结肠癌行手术，手术过程良好，但于次日凌晨突发脑梗死（脑血栓）。术后第3日，又发生了急性心肌梗死。分析这种在不到72h内连续发生涉及普外科、神经科和心内科疾病后发现，其共同的内在因素就是手术失血诱发的高凝状态。

某些危重病情要求医生立即给予果断处理，但愈是在这种情况下，医生愈应牢记“真理越过了一步就成了谬误”。在临床工作中，各种治疗措施都可能是“双刃剑”，既可能产生疗效，也可能造成危害。特别是在应用某些效用显著的治疗手段时，必须要冷静分析，酌情处理。在一些病情复杂或医生对患者病势发展难以估量的情况下，“渐进达标”不失为避免误诊误治的策略之一。

（来源于《全科医学周刊》.6.16，转载请注明）