脑血管病介入科普系列二

脑血管支架

脑血管疾病是当今人类三大死亡病因之一，轻则致残，重则死亡，危害极大。脑血管疾病从诊断和治疗的角度可以分为两大类：一类为出血性脑血管病变，另一类为缺血性脑血管病变，前者主要包括动脉瘤、动静脉畸形等；后者主要指脑或(和)颈部动脉狭窄、闭塞等。如果人的脑血管狭窄，流经大脑的血液量减少，大脑得不到足够的能量供应，这会严重影响大脑的功能，甚至发生大面积脑梗死，因此这是一种严重的疾病！

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怎样知道自己是否有脑血管狭窄？

通常来讲，一类是无症状的，一类是有症状的。无症状者不易发现，但占多数。应进行一些必要的检查。有症状者，常表现为短暂性脑缺血发作，表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，肢体麻木无力，言语不清等。这种症状出现可仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”。有这种情况可不要耽误，应赶快去看医生。而曾经得过脑梗的病人，即使恢复得好也应检查有无脑血管狭窄，若能及时治疗可能存在的脑动脉狭窄，就会大大减少脑中风再发的机会。

我

们

建

议

：

特别是年龄50岁以上，有高血压、动脉硬化者，均应考虑行颈动脉彩超或者经颅多普勒无创血管检查。有血管狭窄者建议行CT/核磁脑血管检查或DSA脑血管造影。

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发现脑血管狭窄该怎么办？

脑动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术治疗及血管支架治疗三种方法。如果管腔狭窄小于50%，可以采用药物治疗，如阿司匹林、他汀类药物等。如果管腔狭窄超过50%，就需要做颈动脉内膜剥脱手术或者血管内支架置入术，从而达到治疗目的。其中血管内支架治疗目前应用较广泛，其优势是对病人的创伤小，能同时处理多处狭窄病变，因而特别适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、多支血管狭窄及狭窄部位手术无法抵达的患者。这三种治疗方法各有适应症和优缺点,可以相互补充。

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什么是脑血管支架置入术？

血管内支架一词是由Dotter和Judkins在年首次提出的，年支架(stent)一词在血管方面的应用才首次出现在专业刊物中，由于颅内血管复杂，年Mathias首先报道临床上使用Wallstent支架行颅外颈动脉经皮血管成形术(PTA)治疗颈动脉狭窄，Higashida于年首先报道了临床上支架植入结合弹簧圈治疗颅内动脉瘤，年借用心脏冠状动脉支架治疗颅内血管狭窄才出现，现在支架已广泛应用于出血性和缺血性脑血管疾病的治疗。

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脑血管支架是什么样子？

目前脑动脉支架的材料主要为金属裸支架、覆膜支架、药物涂层支架及可降解金属血管支架。

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金属裸支架：应用材料主要为记忆合金、不锈钢支架、镍钛合金支架、钽合金支架以及钴合金支架等。具有较好形状记忆性和超弹性、非铁磁性（在MRI中较少干扰）、生物相容性及抗腐蚀性等优点，目前常被制成自膨式支架，用于颈动脉狭窄的介入治疗，金属裸支架引起血管再狭窄率为10%～20%。因此，为降低金属血管支架再狭窄发生率，可对其表面进行处理，从而降低再狭窄率。

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覆膜支架：在金属裸支架基础上，覆盖一层薄膜进而使病变血管与血流分开，从而改变异常血流动力学。这层薄膜可以是生物材料也可以是人工材料。相比于金属裸支架，覆膜支架因为独特的细胞结构，从而更加光滑并且有更好组织相容性。

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药物涂层支架：将药物涂于金属裸支架，当支架置入颈内动脉时，药物涂层支架能够释放有效的血药浓度并于置入的颈动脉内皮处维持一段时间，进而防止支架置入术后的再狭窄、减少血栓。其中临床最常用为紫杉醇药物洗脱支架。

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可降解支架：为目前研究热点。包括生物可吸收支架及可降解金属血管支架。目前可降解金属血管仍处于实验阶段。

按支架释放方式分为两类：球囊扩张式支架与自膨式支架。

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球囊扩张支架：通过球囊将支架送至狭窄动脉处，然后扩张球囊至拟定直径，随后依靠颈动脉壁弹性回缩力，将支架贴附于血管表面。

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自膨式支架：将支架压缩于输送鞘管内，支架通过输送鞘管送至动脉狭窄处，然后将鞘管退出并释放动脉支架。通过支架向外的自膨力和血管壁弹性回缩力达到平衡，从而紧密贴服于血管表面。

脑保护装置：脑保护装置极大降低颈动脉支架置入术的栓塞与死亡风险，促进颈动脉支架置入术发展。目前脑保护装置分为3种：远端球囊闭塞式保护装置，近端球囊闭塞式保护装置及远端滤网式保护装置。远端滤网式脑保护装置具备外径小、良好的可控性以及与血管的良好贴附性，成为目前脑保护装置的首选选择。

可回收取栓支架：一种新型自膨式颅内取栓支架，将微导管穿过急性闭塞部位到达血管远端，造影显示远端血管通畅后，释放支架，整个过程相当于支架成形术，可以使血流迅速再通；支架具有可回收的特点，重复取栓可进行2～3次，血管再通率高。

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脑血管支架手术如何做？

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手术患者的筛选

明确适应症、排除禁忌症。

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充分的术前准备

所有患者完善术前化验、心电图、颈动脉超声、颈部血管CTP、CTA、头颅MRI等检查；评定全身情况、神经系统、责任血管、狭窄情况、斑块类型、侧枝循环。口服阿司匹林肠溶片(mg1次/日)+硫酸氢氯吡格（75mg1/日）至少3天，术前6h禁食和禁水，清洁备皮以及术前指导。

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精细的手术过程（颈动脉为例）

所有患者常规心电监护；取仰卧位，局部麻醉穿刺点后均采用Seldinger’S技术穿刺股动脉，穿刺成功后置入6—8F动脉鞘；全身肝素化后在“路图”(roadmap)引导下置入5Fpigtail导管行主动脉弓下造影评估弓上各大血管开口、走行；利用导丝导管技术将导引导管输送到病变颈动脉近端，行狭窄处正位、侧位、必要时斜位造影，采用NASCET法计算血管狭窄程度，选取合适直径(比狭窄近端血管直径宽5～10％)、长度(超过狭窄段两缘)和规格的支架；沿导引导管将脑保护装置输送到狭窄病变远端2--一5cm颈内动脉颅外段平直、正常管径部位，并释放脑保护装置，若因血管狭窄而不能通过脑保护装置，行球囊预扩张；在脑保护装置导丝引导下将选取的的自膨式支架输送至颈内动脉狭窄段，在准确定位后缓慢释放支架；术后立即行正位、侧位造影评估狭窄改善程度和支架的位置、形态，确保残余狭窄30％，如果残余狭窄仍30％，则采用球囊后扩张；收回脑保护装置，撤回导管；术后用血管缝合装置封闭股动脉穿刺点并加压包扎。

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严格的术后管理

术后24小时密切观察患者神志状态，监测血氧饱和度、血压及心电图，严格控制收缩压mmHg(1mmHg=0．kPa)；继续口服阿司匹林肠溶片(mg1次/日)+硫酸氢氯吡格（75mg1/日），3个月后改为口服阿司匹林肠溶片(mg1次/日)或硫酸氢氯吡格（75mg1/日），长期服药并随访。

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术后随访

CAS术后时间12个月至24个月；3个月内门诊随访：有无新发TIA、脑梗死及死亡情况，复查颈部血管CTA；长期随访：通过电话随访有无新发TIA、脑梗死及死亡情况，每3～6个月门诊复查颈部血管CTA，部分患者入院行DSA检查，并观察症状改善情况。

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医院能做什么？

医院卒中治疗与转化中心（SITC）拥有丰富的脑血管造影、支架置入经验及精湛的技术，应用国际国内通行的先进技术手段进行局部麻醉及全麻下脑血管支架置入术，包括颅外血管：锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段；颅内血管：颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉及大脑中动脉，上述任何一条血管的急性闭塞均可导致重型甚至致死型脑梗塞。对于未出现血管狭窄的患者做好预防，已经出现血管狭窄的患者需进行专业评估并制定个性化的诊疗方案，医院神经内科介入门诊出诊时间：每周二上午、每周四下午，同时每周一、周五下午，周二、周三、周四上午神经内科开设有脑卒中筛查门诊，保障副中心脑血管病患者及时接受专业评估与治疗，守护每一位脑血管病患者——有技术，有态度，有温度！

写在最后：脑血管病是一种进慢性展性疾病，目前没有任何一种方法是一劳永逸，无论是手术治疗、支架置入治疗还是内科保守治疗，如果不能控制好危险因素、不改变不良生活及饮食习惯，病情都很容易加重甚至发生脑中风。因此，控制脑血管病危险因素，改变不良生活习惯，多吃水果蔬菜，减少盐分摄入，禁止吸烟，限制饮酒，多饮水及适量运动。按照医嘱按时服药，才能有效改善患者脑缺血症状，减少脑中风发病几率。

图片：部分来源网络责校：程哲编辑：段洪连

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