冯涛教授早发型帕金森病丨病例精析

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导读

帕金森病是一种神经系统慢性进展性疾病，也是仅仅次于阿尔兹海默症的第二个常见的神经系统变形的疾病。今天我们来分享冯涛教授团队关于早发型帕金森病的临床病例，希望对大家有所帮助。

病例摘要

患者男性，30岁。主诉：“左侧肢体运动迟缓7个月余”。

患者7个多月前无明显诱因出现左下肢行走缓慢，拖曳。约6个月前左上肢感摆臂减少，左上肢洗脸、系纽扣、穿衣服等精细活动变慢，左下肢偶有抖动，抬起维持姿势时明显。伴睡眠中不自主动作，轻度记忆力下降，其余活动正常。否认症状日间波动，否认肢体无力、感觉异常、构音障碍、饮水呛咳等不适。发病后曾在外院检查诊断为帕金森综合征，口服森福罗0.25mg,每日3次；金刚烷胺mg,每日2次后运动迟缓改善不明显。为求进一步系统治疗，来我科就诊，以“帕金森综合征”收入院。

既往史：发现血压增高病史7个月，最高/90mmHg,未服用降压药，目前血压控制在/80mmHg。否认糖尿病、脑外伤、脑炎、脑血管病病史，否认服用抗精神病药物及一氧化碳中毒病史。否认类似家族史。

入院查体

右侧卧位血压/89mmHg,心率92次／分，右侧立位血压/85mmHg,心率次/分。内科、神经系统查体正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,双侧瞳孔直接及间接对光反射灵敏，眼动充分，未见K-F环，面纹对称，伸舌居中，余颅神经查体未见异常。

四肢肌容积正常，四肢肌力V级，左侧肢体肌张力齿轮样增高，右侧肢体肌张力正常。四肢未见静止性震颤，左下肢可见姿势性震颤，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。行走时左上肢联带动作减少，左下肢行走拖曳，后拉试验阴性。双侧针刺觉及音叉振动觉对称正常。四肢腱反射活跃。双侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。

实验室检查

?血常规、尿常规、粪常规、凝血全套、甲状腺功能、生化全套、蛋白电泳、抗链球菌溶血素O试验、类风湿因子、糖化血红蛋白、血液系统检查正常。

?心脏超声：二尖瓣少量反流。

?腹部超声：脂肪肝。

?泌尿系超声未见异常，残余尿0ml。

?v颈动脉超声：右侧颈动脉斑块形成。

?肌电图：四肢未见神经源性及肌源性损害，肛门括约肌肌电图正常。

?黑质超声：黑质回声强度Ⅱ级。

?MMSE:28分，MoCA:24分（大学文化）。

?汉密尔顿焦虑景表：2分，被试人没有焦虑。

?汉密尔顿抑郁量表：8分，被试人可能为轻微抑郁。

?头颅核磁：脑实质未见异常，阅片可见小脑萎缩，额顶叶轻度萎缩；双侧黑质、苍白球T2信号稍低（图1-1)。

图1-1头颅MRI示：小脑半球及小脑蚓部萎缩，双侧额叶、顶叶轻度萎缩，双侧黑质、苍白球T2信号稍低，余未见异常信号及结构异常，海马体积尚可，颅内大动脉未见明显异常

11C-13-CFTPET示：双侧壳核多巴胺转运蛋白分布减少，以右侧为著（图1-2)。

图1-2DAT-PET示：双侧壳核多巴胺转运蛋白分布减少，以右侧为著

?多巴胺能药物测评：经过美多芭mg和森福罗0.25g药物测评后，发现服美多芭mg两小时后改善率最高，UPDRSⅢ评分12分，改善率42.8%，右侧対指计数96次/f分，左侧对指计数89/分。

?基因检测：为进一步明确诊断，行基因检测。

检测结果提示：患者在神经退行性病伴脑铁沉积症2B型、帕金森病14型、婴儿神经轴索营养不良1型相关基因PIA2G6存在两处杂合突变，分别为C.AG与c.GT。进一步行家系验证，证实父母均为杂合突变携带者，c.AG来自患者母亲，c.GT来自患者父亲，提示患者为复合杂合突变，符合常染色体隐性遗传规律（图1-3)。

图1-3基因检测：先证者PLA2G6基因c.AG位点及c.GT位点的杂合突变分别来自其父母，为复合杂合突变，符合常染色体隐性遗传规律

诊断

定位诊断

锥体外系（黑质－纹状体系统）

患者临床表现为左下肢行走缓慢伴拖曳，精细动作不灵活，左上肢感摆臂减少，偶有左下肢姿势性抖动，查休：四肢肌力5级，左侧肢体肌张力呈齿轮样增高，右侧肢体肌张力正常，行走时左上肢联带动作减少，左下肢行走拖曳，上述表现符合锥体外系受累表现，符合运动减少－肌张力增高症候群，定位于锥体外系的黑质－纹状体系统。

定性诊断

诊断结果：遗传性帕金森病(PARK14基因突变型）

诊断依据：患者中青年男性，隐匿起病，慢性进展性病程，临床表现为左侧肢体运动迟缓、僵硬。查体可见左侧肢体运动迟缓、肌张力增高，符合帕金森综合征诊断。根据MDS年帕金森病诊断标准，要求临床确诊帕金森病需同时符合：无绝对排除标准，至少2条支持标准，无警示征象。临床可能的帕金森病需满足：无绝对排除标准，1条警示征象需对应1条支持标准抵消，不超过2条警示征象。

治疗

治疗过程

对于药物选择尚需遵循个体化治疗。患者诊断为帕金森病14型(PARK14),根据中国帕金森病治疗指南，早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：

?非麦角类多巳胺受体激动剂；

?单胺氧化酶B抑制剂；

?金刚烷胺；

?复方左旋多巴；

?复方左旋多巴＋儿茶酚氧位－甲基转移酶(COMT)抑制剂。

对于药物选择尚需遵循个体化治疗。该患者住院过程中行美多芭药物测评，基线UPDRSⅢ21分，1小时内起效，最佳改善率发生在服药后第2小时，最佳改善率为42.8%,对应运动症状UPDRSⅢ12分，对指计数显著改善。故治疗上小剂量多巴替代治疗对患者疗效较好，可考虑。此外，早发型帕金森病患者容易出现运动并发症、焦虑抑郁情绪，故多巴胺受体激动剂亦可选择。但该患者行森福罗0.25mg药物测评，提示森福罗0.25mg最佳改善率为19%,疗效不及美多芭，但仍可将UPDRSⅢ降至20以下，维持患者较好的日常生活能力。

需要考虑的是早发型帕金森病患者服用大剂量多巴胺受体激动剂可能增加冲动行为控制障碍的风险。综上，该患者最终药物治疗以多巴替代治疗为主，采用美多芭62.5mg,每日3次（三餐前1小时），继续保留森福罗0.25mg,每日3次（三餐后），及金刚烷胺mg,每日2次（早午饭后）。患者症状控制良好，遂出院。

讨论与分析

病例分析

?青年男性，隐匿起病，慢性进展性病程。

?以左侧肢体运动迟缓、肌肉发僵，伴姿势性抖动为主要表现。

?体检示：左侧肢体运动迟缓，左侧肢体肌张力增高，左下肢可见姿势性震颤，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性，四肢腱反射活跃。

?多巴胺能药物测评提示mg美多芭最佳改善率42.8%。

?DAT-PET提示：双侧壳核多巴胺转运蛋自分布减少，以右侧为著。

?基因检测提示PLA2G6基因c.AG位点及c.GT位点的复合杂合突变。

诊疗思路

早发型帕金森病的鉴别诊断——本例患者临床表现为中青年起病的左旋多巴反应性帕金森综合征，隐匿起病，缓慢进展，病因首先考虑遗传性。在基因检查明确诊断前，需鉴别其他基因类型的早发型帕金森病、遗传性肌张力障碍－帕金森综合征。

1.遗传性肌张力障碍－帕金森综合征

临床表现上，帕金森病与多巴反应性肌张力障碍鉴别点如下表（表1-1)。

表1-1帕金森病与多巴反应性肌张力障碍鉴别要点

注：PD,帕金森病；DRD,多巴反应性肌张力障碍。

表1-2肌张力障碍-帕金森综合症

注：DRD,多巴反应性肌张力障碍；XDP,X连锁隐性遗传型肌张力障碍－帕金森综合征；RDP,快速起病的肌张力障碍－帕金森综合征；DYT,肌张力障碍；AD,常染色体显性遗传；AR,常染色体隐性遗传；XD,X连锁隐性遗传。

2.其他基因类型的早发型帕金森病

早发型帕金森病(EOPD)与基因的相关性是肯定的，然而，仅有20%~30%散发的早发型患者能检测到明确的致病基因。从流行病学角度看，不同基因突变频率不尽相同。国外有研究结果显示，例早发型帕金森病患者中(EOPD≤50岁），16.6%的患者存在基因突变，其中64例(6.7%)为PARKIN基因（即PARK2基因），35例(3.6%)为LRRK2基因，64例(6.7%)为GBA基因，1例(0.2%)为DJ1基因，而未发现PINK1及SNCA的突变类型。国内以PARK2类型(PARKIN基因突变）最为常见，约为12.6%。PARK2类型患者表现为早发型帕金森病的一般特点，具有稍别于老年帕金森病患者的一些不典型表现。

本病例节选自科学技术文献出版社：《帕金森与运动障碍疾病病例精解》一书，内容由首都医院的冯涛教授及其团队编撰。对于不同情况的帕金森与运动障碍需要采取不同的治疗手段，想了解更多病了可以购买本书。扫码进入医脉通微店可购买。预览时标签不可点