急性脑梗死欲溶栓，有这8个征象需谨慎

众所周知，在急性缺血性脑卒中症状发作4.5小时内给予静脉溶栓治疗，可以有效减少患者的残疾，因此需要在短时间内做出溶栓的决策。但是，在这个分秒必争的治疗过程中，有些细节必须要注意或者说多「留个心眼」，才能避免潜在的风险......

病例

第一部分

患者男，45岁，突发左侧偏瘫入住急诊科。

患者于2.5小时前体力活动后出现右肩部疼痛，可忍受，并向颈部放射。自行服用非甾体抗炎药后，疼痛明显缓解。既往有吸烟史。

查体：BP/70mmHg，HR45次/分，神志清楚，言语不清，左侧瞳孔对光反射消失，偏盲。左侧面部感觉障碍，偏身感觉减退，肢体无力。国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为17分。临床考虑可疑急性脑卒中，拟予静脉溶栓（IVT）。头颅CT平扫示无急性脑梗死或脑出血征象（图1A）。

图1A：患者发病当天的头颅CT；B：发病第3天的头颅CT。箭头指示右侧大脑中动脉供血区梗死灶。

第二部分

在准备予IVT期间，患者血压突然下降（96/50mmHg）伴心动过缓（40次/分），神经系统症状恶化。考虑到血流动力学的不稳定和意识状态的改变是IVT的禁忌症，请心内科会诊后未怀疑急性冠状动脉综合征。

予抗休克治疗后，患者的心率增加至80次/分，血压上升至/70mmHg，神经系统恢复至轻度偏瘫状态，NIHSS评分为13分。但是IVT时间窗已经超过4.5小时。病人的生命体征平稳，为进一步诊治，从急诊科转入神经内科。

转入神经内科第1天，紧急行颈动脉超声检查（图2），发现右侧颈总动脉（RCCA）内可见条带状高回声沿管壁延伸至右侧颈内动脉（RICA），超声怀疑为急性主动脉夹层。

图2首次颈动脉超声检查图像。图A～C示RCCA内条带状高回声延伸至RICA；图D频谱多普勒示RCCA血流速度尚正常（72/15cm/s），阻力指数增高（RI0.79）；图E示RICA血流速度明显改变（/29cm/s），阻力指数增高（RI0.79）

第三部分

随后行急诊胸主动脉增强CT检查（图3），结果显示升主动脉扩张，膨大处内经4.8cm，主动脉弓内径3.9cm，其内可见夹层自头臂干延伸至右侧颈总动脉，假腔内见血栓，内径0.8cm。经胸超声心动图示重度主动脉瓣关闭不全。

心胸外科医生会诊后认为，夹层内血栓形成后血管破裂的风险较低，不建议手术治疗。因此，予保守治疗和影像学复查。

图3患者发病第2天（A）和发病4个月（B）时做的胸主动脉增强CT检查；通过主动脉弓分支水平的轴状位；右侧的单箭头显示栓塞的头臂干「假腔」在夹层急性期更为明显。BT，头臂干；TL，「真腔」；FL，「假腔」；LCCA，左颈总动脉；LSA，左锁骨下动脉

第四部分

随后患者出现恶性高血压致病情危重，故转入ICU密切监测生命体征，并给予降压、抗凝治疗。入院第3天复查头颅CT示右侧大脑中动脉供应区大片缺血性脑梗死灶，继发小斑片状出血转化区（图1B）。

入院第12天复查颈动脉彩超（图4），发现RCCA假腔内的高回声依然存在，但与之前相比范围明显减小。复查胸主动脉CT示主动脉夹层范围较前明显减小。经食管超声心动图（TTE）示主动脉瓣关闭不全由重度减轻为中度。

图4第12天复查颈动脉超声示沿RCCA管壁至RICA的高回声较前明显缩小（图A～C），频谱多普勒示RCCA血流速度较前明显增快（图D），RICA流速较前明显减慢（51/18cm/s）（图E）

第五部分

第22天，患者转回神经内科，第3次颈动脉超声示持续改善征象（图5），病变范围明显缩小，仅表现RCCA内中膜轻度增厚。继续保守治疗和密切随访，患者左侧偏瘫逐渐完全恢复。NIHSS评分为2分，行走与日常活动无症状。

图5发病第22天复查颈动脉超声示病变范围明显缩小，仅表现RCCA内中膜轻度增厚（图A和图B）。RCCA血流速度减低（图D），RICA保持低速（图C和图E），但是RICA远端血流速度增快（图F）

4个月后，门诊心内科复查胸主动脉CT进一步改善（图3B）。5个月后，门诊神经内科随访，无神经功能障碍，颈动脉超声检查结果与上次一致。

讨论

主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，使得主动脉腔内的血流自破口进入中膜，造成真假两腔分离的一种心血管疾病。主动脉夹层若累及头臂干和颈动脉，则可造成动脉供血区域缺血，出现神经系统缺血症状，甚至可发生缺血性脑卒中。

而且，约1/3的主动脉夹层患者可并发缺血性卒中，因此，神经科医师在遇到可疑急性脑卒中患者时，决定溶栓前必须排除潜在的主动脉夹层，否则可能发生溶栓治疗的致命后遗症。

主动脉夹层通常为急危重症，其诊断和治疗均具有相当难度。当急性缺血性卒中患者合并以下8个临床征象高度提示主动脉夹层可能：

「红旗征」（redflags）：

主动脉区疼痛或胸部不适的病史；

左侧偏瘫；

短暂性或者波动性的神经系统症状；

一过性低血压或者休克；

心动过缓；

双侧脉搏不对称；

心脏杂音；

颈动脉杂音。

在上述病例中，患者曾有发病前的放射性疼痛，但并非典型的主动脉区疼痛。而左侧偏瘫、波动性的神经系统症状、短暂的低血压和心动过缓等也都是典型的临床表现。

目前对于主动脉夹层是否为急性缺血性脑卒中静脉溶栓的禁忌症尚无定论。但临床数据表明静脉溶栓可能会加重风险，并且当急性脑梗死合并升主动脉夹层时静脉溶栓应绝对避免，但如果是颈动脉夹层或颅内动脉夹层（无蛛网膜下腔出血证据）有可能是安全的。

针对主动脉夹层的辅助诊断包括：（1）超声（颅内和颅内超声检查）；（2）CT造影（CTA）；（3）MRI增强血管造影（MRA）；（4）DSA血管造影（主动脉造影）等。

但相比较而言，在短暂的溶栓时间窗口内，颈动脉超声不仅可以快速准确地排除潜在的主动脉夹层，而且相对于CT来说其操作简单、安全、便于动态随访，是一种合适的筛选方法。

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编辑

陈珂楠

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参考文献：

[1]Sukockien?E,Lau?kait?K,JankauskasA,etal.Crucialroleofcarotidultrasoundfortherapiddiagnosisofhyperacuteaorticdissection







































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