脑血管疾病二

脑血栓形成

常见病因

（1）动脉粥样硬化：最常见基本病因

（2）动脉炎：结缔组织病、细菌、病毒、螺旋体感染

（3）其他少见病因：药源性（可卡因、安非他命）、血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、DIC）、遗传性高凝状态（抗凝血酶III缺乏、蛋白C缺乏）、抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物）综合征、脑淀粉样血管病、烟雾病、肌纤维发育不良、颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤。

临床表现

（1）一般特点：动脉粥样硬化性脑梗死以中老年多见，动脉炎性脑梗死以中青年多见，常见安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状，如肢体麻木、无力等。局灶性体征多在发病后10余小时-2天达高峰。临床表现取决于梗死灶大和部位。患者一般意识清楚。

（2）颈内动脉闭塞可出现单眼一过性黑懵（视网膜动脉缺血）、Horner征（颈上交感神经节后纤维受累）。远端大脑中动脉血液供应不良，可出现对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。有时半球受累可伴失语症，非优势半球可有体象障碍。

（3）大脑中动脉闭塞

①主干闭塞可出现三偏症状（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）。优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍。患者可出现意识障碍。

②皮质支闭塞上部分支闭塞可导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）。下部分支闭塞可导致同侧同向性上象限盲、Wernicke失语（优势半球）、急性意识模糊（非优势半球），无偏瘫。

③深穿支闭塞最常见的是内囊梗死，表现为三偏症状（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）。优势半球受累出现皮质下失语，常为基底节性失语，表现为自发性语言受限、音量小、语调低、持续时间短暂。

（4）大脑前动脉闭塞

①主干闭塞可导致截瘫、二便失禁、意识丧失、运动性失语综合征、额叶人格改变

②远端闭塞导致对侧下肢感觉运动障碍，上肢较轻，面部和手部不受累。可出现尿失禁、淡漠、反应迟钝、欣快感、缄默；对侧出现强握反射、吸吮反射、痉挛性强直。

③皮质支闭塞导致对侧中枢性下之谈，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状。

④深穿支闭塞导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端瘫痪。

（5）大脑后动脉闭塞主要闭塞症状取决于侧支循环

①单侧皮质支闭塞导致对侧同向性偏盲，有时半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。

②双侧皮质支闭塞可导致完全性皮质盲，可伴视幻觉、记忆受损、不能识别熟面孔（面容失认症）。

③起始段的脚间支闭塞可导致中脑中央和下丘脑综合征（表现为垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷）、旁正中动脉综合征（表现为同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫）、Glaude综合征（表现为同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调、震颤）、Benedikt综合征（表现为同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动和震颤）

④深穿支闭塞丘脑穿通动脉闭塞可产生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调、对侧偏身感觉障碍；丘脑膝状体动脉闭塞可产生丘脑综合征，表现为对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛、舞蹈-手足徐动症。

（6）椎-基底动脉闭塞基底动脉或双侧椎动脉闭塞可引起脑干梗死危及生命，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等。若累及中脑，可出现等大固定瞳孔。若累及脑桥，可出现针尖样瞳孔。

①闭锁综合征基底动脉脑桥支闭塞可致脑桥基底部梗死，出现闭锁综合征，表现为意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

②脑桥腹外侧综合征基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫

③脑桥腹内侧综合征基底动脉旁中央支闭塞，表现为同侧周围性面瘫、对侧偏瘫、双眼向病变同侧同向运动不能。

④基底动脉尖综合征基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲。

⑤延髓背外侧（Wallenberg）综合征由小脑后下动脉或椎动脉闭塞所致，为脑干梗死最常见的类型，可导致眩晕，呕吐，眼球震颤（前庭神经核），交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核就对侧交叉的脊髓丘脑束受损），同侧Horner征和同侧IX、X脑神经受损，饮水呛咳，吞咽困哪和声音嘶哑，同侧小脑共济失调。

诊断

（1）病史中年以上的高血压、动脉粥样硬化患者，在静息状态下或睡眠中急性起病。

（2）临床表现一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征。

（3）头颅CT检查

①早期不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。

②多数病例发病24h后可逐渐显示低密度梗死灶。

③发病2～5日可见均匀片状或楔形的明显低密度梗死灶。大面积梗死灶有脑水肿和占位效应。

④增强扫描有诊断意义，梗死后5～6日出现增强现象，1～2周最明显、约90%的梗死灶不均匀强化

（4）头颅MRI检查梗死灶T1低信号，T2高信号，DWI可于发病2h内显示缺血病变。

鉴别诊断

脑血栓形成

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血

病因

动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、TIA

心脏瓣膜病、心房颤动

高血压、糖尿病

动脉瘤、动静脉血管畸形

年龄

多为60岁以上

多为青壮年

多为中老年

不定

发病

安静或睡眠中发病

不定

活动、情绪激动时发病

活动、情绪激动时发病

起病

较慢（数小时～2天）

急骤（数秒至数分）

较急（数分至数小时）

急（数分）

头痛

多无

多无

常有，早期呕吐

剧烈头痛和呕吐

意识

无或较轻意识障碍

无或较轻意识障碍

常有意识障碍，进行性加重

无意识障碍或谵妄

局灶症状

明显，常为患者主诉

明显，常为患者主诉

常有，但不易检出，因有意识障碍

常有，偶有轻偏瘫及动眼神经麻痹

体征

多无脑膜刺激征

多无脑膜刺激征

可有脑膜刺激征

明显脑膜刺激征

头颅CT

脑内低密度区

脑内低密度区

脑内高密度区

蛛网膜下腔或脑室内高密度

头颅MRI

T1像低信号

T2像高信号

T1像低信号

T2像高信号

T1像高信号

T2像高信号

T1像蛛网膜下腔或脑室内高信号

DSA

可见阻塞的血管

可见阻塞的血管

不一定

可见动静脉畸形或动脉瘤

急性期治疗

（1）一般治疗：主要是对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

①发病24h内，维持较高的血压可保证脑组织灌注，只有血压/mmHg，才需要降低血压。发病24h～7天，一般将血压控制在≤/mmHg，病情较轻时可降至/90mmHg以下。

②血糖血糖10mmol/L时应给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8～10mmol/L

③脑水肿于发病后3～5天达高峰，可给予20%甘露醇、呋塞米降低颅内压

④感染脑卒中患者急性期易发生呼吸道、泌尿道感染，应予以注意。

⑤上消化道出血高龄和重症患者急性期易发生应激性溃疡，应常规静脉给予抗溃疡药。

（2）静脉溶栓治疗适应症尚无定论

适应症①年龄18～80岁②临床诊断缺血性脑卒中③发病至静脉溶栓治疗开始时间4.5h；④CT检查已排除颅内出血⑤患者或家属签署知情同意书。

溶栓药物尿激酶、链激酶、rt-PA

溶栓并发症①出血②致命性再灌注损伤和脑水肿③溶栓后在闭塞

（3）动脉溶栓发病6h以内的严重患者，可以慎用。适应症禁忌症与静脉溶栓基本相同

（4）抗血小板聚集常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。未行溶栓治疗的急性脑梗死，应在48h内给予阿司匹林。但在溶栓治疗后24h内，不应使用抗血小板药物，以免增加脑出血风险。

（5）抗凝治疗常用药物有肝素、低分子肝素华法林。急性期不宜应用。

（6）紧急血管内治疗机械取栓的时间窗为8h，一般在动脉溶栓治疗无效时使用，也可并用其他血管内治疗，包括经皮腔内血管成形术和血管内支架植入术等。

（7）外科治疗幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和有脑疝形成征象者，可行开颅去骨瓣减压术。小脑梗死使脑干受压导致病情恶化时，可行抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术。

脑栓塞

指各种栓子岁血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄，引起相应供血区脑组织坏死及功能障碍的一组临床综合征。脑栓塞临床上主要指心源性脑栓塞。

病因

根据栓子来源，分为心源性、非心源性和来源不明三种。

（1）心源性

占脑栓塞的60～75%。栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落如脑后致病。主要见于：

①心房颤动是心源性脑梗塞最常见的病因。心房颤动时左心房收缩压降低，血流缓慢瘀滞，易导致附壁血栓，栓子脱落引起脑栓塞。

②心脏瓣膜病是指心脏瓣膜病变，累及心房或心室内膜形成附壁血栓。

③心肌梗死面积较大或合并慢性心功能衰竭，可导致血液循环瘀滞形成附壁血栓。

④其他如心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、心内膜纤维变性、先心病、心瓣膜手术等均可新城腹壁血栓

（2）非心源性

指心脏以外的栓子岁血流进入脑内造成脑栓塞。常见原因：动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓等引起的脑栓塞。

（3）来源不明

临床表现

（1）一般特点以青壮年多见。多急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征可在数秒至数分钟达高峰。

（2）意识障碍一般无意识障碍。意识障碍取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。

（3）血管栓塞的表现有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。

①大脑中动脉栓塞约80%的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，可出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、局灶性癫痫症状发作等。偏瘫以面部和上肢较重。

②椎-基底动脉栓塞表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽苦难、构音障碍。

③大脑后动脉栓塞导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫综合征。

（4）脑CT和MRI检查可现实缺血灶梗死或出血性梗死变化，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。CT检查在发病24～48h内可见病变部位呈低密度改变。

（5）MRA检查可发现颈动脉狭窄或闭塞

治疗

（1）脑栓塞治疗与脑血栓形成的治疗原则相同，主要是改善循环、减轻脑水肿、防止出血、减小梗死范围。若合并出血性梗死，应暂停溶栓、抗凝、抗血小板治疗，防治出血加重。

（2）原发病治疗针对性治疗原发病有利于脑栓塞病情控制和防止复发。①对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓、抗凝治疗，以防止感染扩散；②对脂肪栓塞，可采用肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂；③对心律失常者，应予以纠正；④对空气栓塞者，可进行高压氧治疗。

（3）抗栓治疗

①心源性脑梗塞容易复发，急性期一般不推荐抗凝治疗。应卧床休息数周，避免活动量过大，以减少再发风险。发病2～3h，可用罂粟碱静脉滴注；尼莫地平静脉滴注

②高风险再栓塞者房颤或再栓塞高度风险的心源性疾病、动脉夹层患者，推荐抗凝治疗，以预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。

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