帕金森病与多系统萎缩P型震颤峰频率功率

作者：杨硕潘华翦凡陈娜张磊王颖

首都医科医院神经病学中心临床神经生理科

目的探讨帕金森病与多系统萎缩P型(MSA-P)在震颤峰频率、功率及谐波方面的特点。方法连续纳入年1—12医院的帕金森病患者48例，MSA-P患者22例。对上肢震颤患者在静止、姿势及持物g三种状态下进行肌电图震颤分析检查，下肢震颤患者在静止和姿势两种状态下检查。比较帕金森病和MSA-P患者在不同状态时震颤峰频率、功率及频谱谐波出现率的特点。结果帕金森病组与MSA-P组峰频率在上肢静止［分别为(4.76±0.82)、(6.03±0.25)Hz,t=-2.,P=0.)、姿势[(5.25±0.88)、(7.66±1.90)Hz,t=-4.,P=0.)、持物g[(5.80±1.28)、(8.32±1.51)Hz,t=-6.,P=0.)及下肢姿势[(4.85±0.78)、(6.42±1.13)Hz,t=-3.,P=0.)状态差异均有统计学意义。帕金森病组与MSA-P组半宽功率在上肢静止时伸肌[15.70(5.82,32.96)、3.14(1.69,4.60)mg2/μV2，Z=-2.,P=0.],姿势时伸肌[33.14(20.46,64.27)、10.02(7.11,14.60)mg2/μV2,Z=-3.,P=0.]、屈肌[27.49(9.48,41.74)、5.97(4.41,15.59)mg2/μV2,Z=-2.,P=0.],持物g时屈肌[17.80(9.40,36.60)、8.15(5.32,17.65)mg2/μV2,Z=-2.,P=0.]以及下肢姿势时屈肌[26.63(7.09,85.84)、3.78(2.51,7.12)mg2/μV2,Z=-2.,P=0.]差异均有统计学意义。帕金森病组与MSA-P组谐波出现率在上肢静止(82.5%、5.9%,χ2=29.,P=0.)、姿势(80.0%、5.9%,χ2=26.,P=0.)及持物g(65.0%、0,χ2=20.,P=0.)状态差异均有统计学意义。结论帕金森病患者震颤峰频率低于MSA-P患者，但震颤功率及频谱谐波出现率高于MSA-P患者。

帕金森病；多系统萎缩；肌电描记术；震颤分析

帕金森病(Parkinson＇sdisease)与多系统萎缩P型(multiplesystematrophy-parkinsonism,MSA-P)在发病早期临床症状非常相似，因此鉴别诊断难度很大。自主神经症状曾一度被视为鉴别帕金森病与MSA-P的主要依据，但是疾病早期自主神经症状可能尚未出现，加之人们逐渐认识到帕金森病患者同样会伴有自主神经功能障碍，所以如果没有更多客观证据支持，二者的鉴别依旧十分棘手。我国学者研究发现肛门括约肌肌电图作为评估自主神经功能的客观手段，可以协助鉴别帕金森病与MSA-P患者。但一些早期MSA-P患者肛门括约肌无显著改变，此时便需要寻找更多证据以进一步鉴别诊断。

帕金森病与MSA-P患者的共同特点为震颤。帕金森病患者震颤多表现为单侧起病，静止性4-6Hz震颤，左旋多巴治疗反应良好且治疗有效性可维持5年以上；MSA-P患者震颤虽然多数为双侧起病，但仍有27%-56%的患者呈现一定程度的不对称性，而且75%左右的患者对左旋多巴治疗呈现短暂反应。可见，仅从这些相互交叉重叠的临床特点根本无法鉴别帕金森病与MSA-P患者。肌电图震颤分析检查是目前临床用于评估患者震颤特征的客观手段，可以通过震颤分析系统获得患者震颤峰频率、功率及频谱谐波等相关数据。因此，是否可以通过肌电图震颤分析检查发现二者在震颤方面的差异是本研究的切入点。

资料和方法

一、研究对象

本研究为回顾性病例对照研究。连续纳入年1一12月就诊于首都医科医院神经内科的帕金森病患者48例，男性25例，女性23例，年龄28-76岁，平均年龄(60.9±10.8)岁，平均病程(5.4±3.9)年。其中上肢震颤患者40例，男性21例，女性19例，年龄28-76岁，平均年龄(59.6±11.2)岁；下肢震颤患者8例，男性4例，女性4例，年龄59-75岁，平均年龄(67.0±5.7)岁。要求入选患者至少具有一侧上肢或下肢静止性震颤，帕金森病的诊断符合英国帕金森病协会脑库的临床诊断标准。排除标准：(1)继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征；(2)认知障碍不能配合检查者；(3)合并严重心肺、肝肾疾病者。

MSA-P患者22例，男性14例，女性8例，年龄48-71岁，平均年龄(58.6±6.1)岁，平均病程(3.1±1.6)年。其中上肢震颤患者17例，男性10例，女性7例，年龄49-71岁，平均年龄(59.4±6.3)岁；下肢震颤患者5例，男性4例，女性l例，年龄48-61岁，平均年龄(55.6±5.2)岁。MSA-P的诊断参照2年MSA诊断共识。排除标准：(1)认知障碍不能配合检查者；(2)合并严重心肺、肝肾疾病者。

二、肌电图震颤分析方法

应用NicoletEDX6导肌电图仪（尼高力公司，美国），包括4对肌电图表面电极和2个压阻加速器（灵敏度：μV/D,扫描速度：ms/D,肌电低频滤波：10.0Hz,高频率波：10.0kHz；加速器低频滤波：0.5Hz,高频率波：30Hz)。双上肢震颤分析检查时，记录电极分别置于双侧前臂尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌腹处，参考电极分别置于相应远端肌腱处，2个加速器分别置于双手背侧第三掌指关节近端2cm。在静止、姿势及持物g三种状态下采集数据：(1)静止：患者坐于带有扶手的椅子上，前臂置于双侧扶手上，手腕自然下垂，完全放松；(2)姿势：患者双手向前平举，手腕伸直；(3)持物g:患者双手向前平举，手持g沙袋，手腕伸直。双下肢震颤分析检查时，记录电极分别置于双侧小腿胫前肌和腓肠肌肌腹处，参考电极分别置于相应远端肌腱处，2个加速器分别置于双足背侧第三掌指关节近端4cm。在静止及姿势两个状态下采集数据：(1)静止：患者平静坐于椅子上，双足平放于地面，完全放松；(2)姿势：患者坐于椅子上，双侧足尖触地，足跟悬空。每种状态记录30s。

震颤分析通过TRAS系统（尼高力公司，美国）对震颤数据进行分析。该系统对震颤数据进行傅里叶转换，形成1-30Hz的频谱图（图1)，其中最大波峰处对应的频率为峰频率，最大波峰处对应的功率为半宽功率，1-30Hz内所记录到的总功率为全宽功率。谐波指频谱中所含有的频率是基波的整数倍。

三、资料收集

对于双上肢震颤患者，收集静止、姿势及持物g三种状态下震颤峰频率、尺侧腕屈肌及尺侧腕伸肌半宽功率和全宽功率，以及频谱谐波出现率。对于双下肢震颤患者，收集静止及姿势两种状态下震颤峰频率、胫前肌及腓肠肌半宽功率和全宽功率，以及频谱谐波出现率。

四、统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示。非正态分布计量资料用中位数（四分位数）表示。帕金森病与MSA-P组间峰频率比较采用两独立样本t检验，功率比较采用Mann-WhitneyU检验，谐波出现率比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、帕金森病组与MSA-P组震颤峰频率比较

帕金森病组与MSA-P组上肢静止、姿势、持物g状态及下肢姿势状态的震颤峰频率见表1。由于MSA-P组下肢静止状态仅有1例存在峰频率，故未能进行有效统计。帕金森病组上肢静止、姿势、持物g及下肢姿势状态峰频率均显著低于MSA-P组。

二、帕金森病组与MSA-P组震颤功率比较

帕金森病组与MSA-P组上肢静止、姿势、持物g状态尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌半宽功率及全宽功率见表2。静止时，帕金森病组尺侧腕伸肌半宽功率和全宽功率显著高于MSA-P组；姿势时，帕金森病组尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌半宽功率及全宽功率均显著高于MSA-P组；持物g时，帕金森病组尺侧腕屈肌半宽功率和全宽功率以及尺侧腕伸肌全宽功率显著高于MSA-P组。

帕金森病组与MSA-P组下肢姿势状态腓肠肌、胫前肌半宽功率及全宽功率见表2。由于MSA-P组下肢静止状态仅有1例存在功率值，故未能进行有效统计。姿势时，帕金森病组腓肠肌半宽功率及全宽功率显著高于MSA-P组。

三、帕金森病组与MSA-P组震颤频谱谐波出现率比较

帕金森病组上肢震颤频谱谐波出现率在静止、姿势及持物g状态下分别为82.5%、80.0%和65.0%；MSA-P组分别为5.9%、5.9%和0。帕金森病组上肢频谱谐波出现率在静止(χ2=29.,P=0.)、姿势(χ2=26.,P=0.)及持物g(χ2=20.,P=0.)时均显著高于MSA-P组。由于帕金森病组与MSA-P组下肢震颤病例数量较少，故未进行谐波出现率比较。

讨论

帕金森病与MSA-P的早期鉴别诊断一直是临床棘手问题。据不完全统计，临床大约20%的MSA-P患者早期被诊断为帕金森病。近年来，应用电生理技术寻找鉴别帕金森病与MSA-P的客观证据是研究热点之一，包括交感皮肤反应、肛门括约肌肌电图、瞬目反射及视频-多导睡眠监测图等。肌电图震颤分析检查是目前临床用于评估患者震颤特征的客观电生理手段，具有无创、便捷等特点，其主要通过震颤分析系统获得患者震颤峰频率、功率及频谱谐波等相关数据。虽然已有部分学者将该技术应用于帕金森病和MSA-P相关研究，但大多数研究着眼于震颤峰频率。本研究中我们对震颤峰频率、功率及频谱谐波三大特征数据进行了全面分析。

帕金森病与MSA-P患者震颤的发生机制目前尚未完全清晰。帕金森病震颤是由中枢及外周机制共同作用产生的。Duval等用“诱发-开关-调节”模型描述其中枢机制，该模型以基底核-丘脑-小脑-皮质为基础，认为帕金森病震颤由基底核的病理活动诱发，来自基底核的信号在丘脑进行整合，控制震颤“开-关”，小脑参与调节震颤频率及波幅的稳定性，震颤信号传至皮质后再经皮质脊髓束传至外周，引起机体震颤。关于MSA-P震颤产生机制的研究甚少，但是多项神经病理学研究发现MSA-P患者存在不同程度的黑质纹状体变性及橄榄体脑桥小脑萎缩。Song等研究发现MSA震颤、共济失调等临床特点与组织萎缩程度相关，而MSA-P患者较少出现静止性震颤与苍白球的相对保留有关。

震颤分析检查中，震颤峰频率是鉴别疾病的主要指标之一。Lvin等研究发现MSA-P患者姿势性震颤呈不规律，高频率特点。苗素华等研究也发现，无论在静止还是姿势状态下，MSA-P患者的震颤峰频率均高于帕金森病患者。本研究结果与其一致，上肢震颤患者在静止、姿势及持物g状态下，MSA-P组震颤峰频率均显著高于帕金森病组。下肢震颤患者姿势状态下MSA-P组震颤峰频率亦显著高于帕金森病组。Kaindlstorler等统计发现MSA-P患者静止性震颤的出现率为32%-44%。本研究结果显示，MSA-P组静止性震颤的出现率仅为14%,较既往研究偏低，原因可能在于样本量较小，故日后研究中将增加样本量以进一步分析。由于震颤分析检测可以直接获得震颤峰频率相关数据，以其作为鉴别帕金森病与MSA-P型的指标具有简便且客观的优点。

震颤半宽功率及全宽功率是震颤分析检查中反映震颤强度的重要指标。我们发现，在双上肢姿势状态，帕金森病组患者尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌半宽功率及全宽功率均显著高于MSA-P组患者，而静止及持物g时仅部分肌肉表现出半宽及全宽功率差异有统计学意义。可见双上肢姿势状态对鉴别帕金森病与MSA-P具有一定优势。但是，对于为何另两种状态时仅部分肌肉表现出显著差异，推测其可能与前臂肌肉张力或肌肉的主动收缩有关。本研究中我们对双下肢姿势时半宽功率及全宽功率进行分析，发现帕金森病组腓肠肌半宽功率及全宽功率显著高于MSA-P组。腓肠肌恰为维持下肢姿势状态时主动收缩的肌肉，这种功率差异与肌肉主动收缩的关系有待进一步研究。由于此指标需要进行函数转换，因此在便捷程度上不及峰频率，但是对于峰频率无法鉴别的患者可进一步结合此指标。

震颤频谱谐波是指频谱中所含有的频率是基波频率的整数倍。所谓基波频率即为频谱图（图1)中首个波峰所对应的频率(5Hz),第2-5个波峰所对应的频率值分别为基波频率的2、3、4、5整数倍，对应频谱图中10、15、20及25Hz处。故图1为典型的频谱谐波图像。帕金森病组双上肢震颤在静止、姿势及持物g时，频谱谐波出现率均较MSA-P组高。虽然目前对于此现象产生的机制尚不清楚，但是作为一项直观的指标，其对帕金森病和MSA-P患者的鉴别同震颤峰频率一样便捷、客观。

综上，我们围绕帕金森病与MSA-P的鉴别诊断展开，应用震颤分析技术发现震颤峰频率、功率及频谱谐波出现率可以作为有效且客观的指标。其中，以峰频率及谐波出现率更便捷。目前，对现象背后的产生机制尚未完全清晰，有待日后进一步研究。