脑梗死伴发颈动脉蹼一例

文章来源：中华神经医学杂志，，17（11）：-

作者：许平姚刚赵岩于挺敏邢英琦

颈动脉蹼的发现据今约有50年的历史,文献报道的病例数约为例左右,但经由超声检查诊断颈动脉蹼的病例数不超过5例。笔者现医院神经内科收治的1例经由超声检查诊断出伴发颈动脉蹼的脑梗死患者的临床诊治经过,以期为临床同道提供经验借鉴。

1病例介绍

患者女性,54岁,因“左侧肢体活动不灵3d,加重伴言语不清1d”于年7月7日入院。体检：血压/81mmHg(1mmHg=0.kPa),神志清楚,轻度构音障碍,无眼震,左侧颜面部痛觉较右侧减退,左侧鼻唇沟较右侧浅,左上肢轻偏瘫试验阳性,左下肢肌力4级,左侧肢体及左侧躯干痛觉较右侧减退,左侧Babinski征、Chaddock征阳性。既往史：脑胶质瘤术后23年,遗留癫痫,规律口服卡马西平(mg,3次/d),病情控制欠佳,偶有癫痫发作；脑梗死病史8个月,未遗留明显后遗症,规律口服氯吡格雷(75mg,1次/d)。否认吸烟史、饮酒史。3.0T头颅平扫+DWI显示：右侧额顶颞骨骨质不连续,局部骨质缺损,脑干、右侧额顶颞叶、右侧基底节区、放射冠及半卵圆中心片状长T1长T2信号影；DWI显示右侧基底节区斑片状稍高信号影,表观弥散系数(ADC)图呈等信号影,右侧侧脑室扩张。脑电图显示：右侧额区、中央区大量中波幅4~6波/s慢波活动及右侧颞区长程中高波幅2~5波/s慢波活动。颈动脉超声检查显示：颈动脉内中膜增厚；右侧颈动脉分叉处后壁薄膜样结构,考虑为颈动脉蹼,建议进一步检查(图1)。头颈部CT血管成像显示：右侧颈动脉分叉处薄膜,考虑为颈动脉蹼(图2)。右侧大脑中动脉M1段中重度狭窄,M2段、M3段分支减少,部分管腔显示不清。左侧大脑前动脉A1段局部管腔轻度狭窄。双侧颈内动脉颅内段可见多发钙化斑块形成,管腔呈轻度狭窄。右侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉、基底动脉、双侧颈总动脉、双侧椎动脉管腔显影清晰,未见明显狭窄或充盈缺损。实验室检查显示：血脂：高密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L,载脂蛋白A.1mg/dL,载脂蛋白B55.0mg/dL,脂蛋白(a).2mg/L；贫血五项检查：维生素B.0pg/mL。血常规、尿常规、免疫常规、肾功+离子+心肌酶、血糖、凝血常规、B型钠尿肽(BNP)未见明显异常。临床诊断：脑梗死、颈动脉蹼、脑胶质瘤术后、癫痫、大脑中动脉狭窄、大脑后动脉狭窄、大脑前动脉狭窄、脑动脉硬化、颈动脉硬化、颈内动脉狭窄。给予抗血小板聚集、抗癫痫、改善循环、神经保护及对症支持治疗,13d后患者病情好转出院。出院时体检：血压/80mmHg,神志清楚,言语流利,左侧鼻唇沟较右侧浅,左侧肢体轻偏瘫试验阳性,左侧Babinski征、Chaddock征阳性,余神经系统查体未见明显阳性体征。

2讨论

颈动脉蹼是指从颈动脉后壁向管腔内突出的薄膜样片状物,通常位于颈动脉分叉处及颈内动脉起始处,其自Momose和New首次使用“蹼”这个术语描述以来,一直沿用至今。

关于颈动脉蹼的病因,目前有3种学说：(1)年Osborn和Anderson在一组肌纤维发育不良(fibromusculardysplasia,FMD)患者中,应用常规的血管造影术,发现了1例患者在颈内动脉起始处有1个孤立、平滑、界限清楚的薄膜,这个薄膜在影像学上与年Rainer等描述的经组织病理学证实的颈动脉FMD病例非常相似。Choi等将4例行颈动脉内膜切除术患者的颈动脉蹼标本行病理学检查,发现标本呈现出明显的内膜纤维弹性增厚,没有包含经典的坏死组织及富含胆固醇的核心。因此,大部分学者认为颈动脉蹼是一种非典型的内膜纤维组织增生,是FMD的一种亚型,即内膜型FMD,其约占FMD的5%左右。(2)年McNamara等[5]报道了1例42岁女性患者,其因左侧颈动脉分叉处的薄膜样条带状病变导致颈总动脉重度狭窄(70%),同时,对侧相同位置也出现了相同的条带状病变,只是较左侧明显小,未引起明显狭窄,该薄膜样条带状病变经病理学检查提示病变为肌纤维弹性组织。因此,少部分学者认为颈动脉蹼是一种头臂系统在胚胎时期的发育异常,并提出了第三主动脉弓的不完全退化学说。(3)Raman等在4年报道了1例79岁的退休铁路工人的左眼2次短暂视力丧失病史,每次持续约10min,体格检查发现有双侧颈动脉杂音,但未发现其他心血管或神经系统异常,颈动脉超声检查显示左侧颈内动脉起始处有1个具有小中央腔的颈动脉球的薄隔膜,行左侧颈动脉内膜切除术后患者症状消失,组织病理学显示2.2cm×1.5cm大小的管状颈内动脉粥样硬化斑块中包含1个6mm的薄隔膜和1mm的中心孔,薄隔膜由致密的纤维组织组成,而中央腔由内皮细胞附着。至于这种隔膜的病因,似乎不太可能是解剖学变异,作者推测这种隔膜代表了一种特殊形式的动脉粥样硬化。

虽然颈动脉蹼的发病率较低,但多项研究显示颈动脉蹼与隐源性脑卒中的发生及复发相关。Coutinho等的一项单中心研究显示,在病因不明的60岁的53例脑卒中患者中有4例(9.4%)被诊断存在颈动脉蹼。Sajedi等报道在60岁的前循环隐源性脑卒中患者中有9.4%的存在颈动脉蹼,而在55岁的患者中其发生率为21.2%。一项前瞻性研究显示存在颈动脉蹼的患者有更高的脑卒中复发(29%)和短暂性脑缺血发作的风险。Choi等曾用动画图形描述了颈内动脉血栓形成的过程,他指出由于颈动脉蹼的存在,使得血管中的层流被破坏,在蹼的后方出现小的涡流,流速较低,逐渐形成血栓,当血栓形成足够大小时,血栓就会脱落并引起颅内血管闭塞。本例患者临床诊断为脑梗死,此次发病的病变定位于右侧基底节区,与右侧大脑中动脉狭窄相呼应,超声检查证实右侧颈动脉分叉处颈动脉蹼的存在,且蹼的后方血流方向发生改变。因此,笔者认为颈动脉蹼类似于一个溃疡斑块,随着小的栓子不断脱落,可能加重或导致右侧大脑中动脉狭窄及闭塞,进而引起相应的临床症状与体征。

关于颈动脉蹼的诊断,一般应用常规的血管造影术,其在DSA中表现为颈内动脉起始处后壁薄膜样突起以及造影剂的排空延迟；而在CT血管成像中,其有特征性的改变：在矢状位表现为颈动脉分叉处或颈内动脉起始处沿着颈动脉后壁向腔内伸展的薄层充盈缺损；在轴位表现为薄层隔膜。颈动脉蹼的这种无创血管成像中的特征性改变意味着DSA对于颈动脉蹼的确诊是非必要的。迄今为止,有关颈动脉蹼的超声检查报道非常少见。颈动脉蹼的超声检查报道最先由Kliewer和Carroll描述：在1例34岁女性左侧脑梗死患者中,体格检查仅出现左上肢无力症状,且既往个人史及家族史无特殊,超声检查显示在左侧颈内动脉起始处后壁有1个混合回声团块样突起,血管造影术证实为颈动脉蹼,颈动脉内膜切除术后病理显示为颈动脉蹼的内膜改变和血栓附着。对于本例患者,根据颈动脉蹼的特征性位置与外观(在二维超声中表现为向管腔内突出的薄膜状结构,并位于颈动脉分叉处后壁；彩色超声显示蹼的远侧血流由红色转变为蓝色),可以明确诊断,并经由头颈部CT血管成像检查加以证实。

由于颈动脉蹼为突向管腔的内膜样改变,因此其需要与动脉夹层相鉴别。动脉夹层为血管内膜撕裂或滋养动脉出血所致,血液沿着内膜和中膜之间流动,形成双腔结构,真腔与假腔均有血液流动,真腔血流明亮,假腔血流暗淡,可测及血流速度及频谱形态；且撕裂的内膜活瓣质地柔软,随血流不断波动,收缩期膜状物飘向假腔,舒张期膜状物摆向真腔；随着病情变化,内膜活瓣可不断延长,并随时间的推移,夹层修复,狭窄程度减轻。而颈动脉蹼却比较局限固定,质地坚韧,不随血流波动,不随时间及病情变化增长,狭窄程度固定不变。另外,颈动脉蹼还需与动脉硬化斑块相鉴别。颈动脉蹼较薄,不能呈现明显的立体三维结构,主要测量蹼的长度,所引起的狭窄多为轻度狭窄,不引起明显的血流动力学改变。而动脉硬化斑块有明显的立体三维结构,并由纤维帽、上肩部、下肩部、核心部及基底部组成,主要测量斑块的长度和厚度,并由斑块的大小决定狭窄的程度以及血流动力学的改变。

目前,诊断颈动脉蹼主要依赖于颈部CT血管成像检查,但由于CT血管成像检查存在放射性损伤及价格昂贵等缺陷,并不适宜于常规筛查。随着彩色多普勒超声检查技术的发展,进一步提高超声检查诊断颈动脉蹼的能力,将会为颈动脉蹼的筛查提供一种方便、无创、经济的检查手段。

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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长按







































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