2014AHAASA大脑和小脑梗死后脑水

体温的管理

缺血性卒中后发热不常见，发热更常见于早期感染而不是应激反应（,）。应维持患者体温正常，治疗性低温还没有充分的证据。欧洲卒中组织（29）推荐当体温37.5°C时应该采取相应治疗措施（43,87,-），也有人认为应该避免体温过高（未定义）（3,4,98）或维持正常体温（未定义）（31,75）。有人建议早期应用低温治疗缺血性卒中，但是这方面的研究还不充分（88,）。体温管理越来越受到重视，低温设备的使用日益增加。应全面评估大脑半球或小脑卒中后早期发热的原因，包括是否存在感染或药物热。

体温管理：推荐

1.体温管理是基础支持治疗的一部分，把体温控制在正常范围是合理的。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

2.脑水肿发生以前采取治疗性低温的疗效还不清楚。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）

颅内压（ICP）的管理

临床病情恶化最常见的原因是中线结构如丘脑和脑干移位，而不是ICP升高。充分的证据显示大脑半球梗死发病头几天ICP不会升高（33,）。对于早期出现大面积幕上脑水肿的大脑半球卒中，进行ICP监测或放置脑室外引流管没有任何价值（）。即使脑水肿致病情恶化，此时ICP也可以20mmHg，提示病情恶化最可能的机制为占位效应引起的移位。小脑卒中早期脑水肿会引起急性脑积水。在放置了脑室外引流管的脑积水患者中，几乎全部患者都需要进行枕骨下减压颅骨切除术（）。

ICP管理：推荐

1.大脑半球缺血性卒中患者不需要常规进行ICP监测。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

2.小脑梗死后发生梗阻性脑积水者应进行脑室造口，但是随后或同时应进行减压颅骨切除术。（ClassI;LevelofEvidenceC）

内科措施

对于长期服用华法林的患者，当认真评估了停用抗凝药物的危害后，我们可以考虑采取措施逆转INR，以防止出血转换或血肿扩大。逆转INR的速度还不清楚，比如仅仅停用华法林还是应该使用VitK和新鲜冰冻血浆或其他止血药物以降低出血转换的风险。

对于同时服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，因为担心出血转换的风险，应停用这两个药物（）。也可以单独使用阿司匹林。避免静脉输注肝素，即使CT扫描发现有一些出血转换或早期脑水肿，也可以使用皮下肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成。

大脑半球梗死后痫性发作不常见，但是如果患者存在意识水平的波动，应该进行长时间脑电图监测，以排除痫性发作的可能性。尚无证据证实预防性抗癫痫治疗能够获益（,）。

内科措施：推荐

1.应该使用皮下肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.合并脑水肿时不推荐使用肝素静脉输注或联合抗血小板药物治疗。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

3.如果无痫性发作，不推荐预防性抗癫痫治疗。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

病情恶化的识别

幕上半球梗死恶化的最常见的体征包括同侧瞳孔功能障碍、瞳孔散大、眼球内收麻痹（2,7,58）。也可以见到肢体力量减弱（29），四肢伸性姿势等（4，58，77，，，）。大脑半球梗死者对侧发现Babinski征是脑干被小脑幕嵌压所致（2）。呼吸模式异常提示脑干下部功能障碍，常发生于病程后期，这种呼吸模式包括中枢神经性过度换气、共济失调性呼吸（58）以及周期性呼吸（2）。

通常，幕上大脑半球梗死病情恶化有两种模式。第一，逐渐进展性神经功能恶化，比如瞳孔居中、运动反应能力下降以及进展性不规则呼吸和死亡（5,）；第二，突发单侧瞳孔散大，进展为双侧瞳孔散大，随后运动功能从能够定位下降到屈曲强直状态（）。

对于小脑梗死合并脑水肿者，病情恶化定义为脑干受压的体征伴随神经功能恶化（25,），脑干受压和梗阻性脑积水（26），意识水平下降（26,），入院时GCS12，急性脑积水，迅速恶化至昏迷（），以及GCS下降2点（）。有一个研究对放射学恶化进行了定义，包括四脑室受压和脑积水（）。对于大部分小脑梗死的患者来讲，脑干受压和梗阻性脑积水导致的病情恶化是一种继发性表现。临床上无法鉴别水肿所致病情恶化和梗死延伸到脑干所致病情恶化，但是许多患者会出现瞳孔不等大、针尖样瞳孔以及头眼反射消失。脑干进一步受压会导致心动过缓、呼吸不规则以及突发呼吸停止。

病情恶化的识别：推荐

1.对处于恶化高风险的幕上缺血性卒中患者，临床医生应该频繁监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔散大。（ClassI;LevelofEvidenceC）

2.对处于恶化高风险的小脑卒中患者，临床医生应该频繁监测患者的觉醒水平或新出现的脑干体征。（ClassI;LevelofEvidenceC）

病情恶化的内科治疗措施

发现病情恶化后应该立即采取措施。最初的措施应该把重点放在减轻占位性脑水肿上面。对于幕上半球梗死的患者，如果病情恶化是由于水肿所致，且无ICP升高的征象，此时采取降低颅内压的措施并不能获益。然而，大部分研究都推荐应把床头抬高30°（10,33,65,,）。渗透性治疗主要是利用渗透梯度，促使神经元内的水进入血管内，收缩血管，减少脑血管容量。渗透性药物主要包括甘露醇和不同渗透负荷的高张盐水。甘露醇既可以单剂使用，也可以反复使用。甘露醇剂量为15g/次（）；0.5-1g/kg（76,）；1.0g/kg（70）；以及05.g/kg，每4-6h一次。临床上还可以使用不同剂量和浓度（3%，7.5%，23%）的高张盐水。

其他药物包括氨基丁三醇缓冲液，以3mmol/h（3,4,89,）输注或1mmol/kg推注（）。也可以使用不同剂型的“高HES”或高张盐水和羟乙基淀粉（87）。

仅有一些小型研究探讨了不同渗透制剂的作用。比如，一个研究通过PET比较了等容积渗克分子的甘露醇（1g/kg，20%）和高张盐水（0.ml/kg，23.4%）对大脑血流动力学的作用。这些血压介导的药物既不能减少脑血容量，也不会增加脑血流量。一个前瞻性研究（）报道了9个患者30次ICP危象发作，随机给予ml高张盐水-羟乙基淀粉溶液（75g/lNaCl和60g/lHES）或甘露醇40g，输注时间15min。使用高张盐水-羟乙基淀粉16次，皆有效；使用甘露醇14次，10次有效。高张盐水-羟乙基淀粉溶液不同于甘露醇，后者会增加脑灌注压。

不同的研究中，低温治疗的强度和持续时间不同，如34-36°C（76），35°C持续48h（），33°C（），和33°C持续12-24h（血管内低温）（）。脑梗塞治疗性低温的前瞻性随机研究尚在进行中。巴比妥盐也常用于这种情况，不同研究的制剂、剂量和用药持续时间不同（89,），证据不充分。同样，皮质类固醇的使用剂量和有效性都未被全面研究，不同研究中药物剂量差别较大（-）。皮质类固醇过去常用于减轻脑水肿，但是最近的Cochrane综述（包括了8个临床试验）显示其并不能降低死亡率或改善功能预后（）。

内科治疗：推荐

1.对于脑梗死后脑水肿导致的临床功能恶化，渗透性治疗是合理的。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）

2.对于大脑或小脑缺血性脑水肿，低温、巴比妥盐、和皮质类固醇的有效性证据不充分，不推荐采取这些措施。（ClassIII;LevelofEvidenceC）

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