神经综述帕金森病平衡障碍的研究进展

平衡障碍与静止性震颤、运动迟缓和肌僵直共为帕金森病四主征，是病程进展到Hoehn-Yahr(HY)3级的指征，也是导致患者功能障碍和生活质量下降最重要的原因之一。临床上以平衡障碍-步态异常为主要症状的帕金森病患者往往具有病程进展较快，出现抑郁、认知障碍、跌倒及残疾的概率较高的特点。虽然跌倒等平衡障碍的症状常在病程晚期出现，但是既往研究发现在帕金森病早期亦可以出现身体摇摆异常，即轻度的平衡功能失调，并随着病程的进展逐渐加重，增加发生跌倒的风险。当然，早期出现的平衡功能异常也可能预示着帕金森叠加综合征的出现，如核上性眼肌麻痹、多系统萎缩和路易体痴呆。在临床实践及科研工作中，人们常常忽略帕金森病的平衡障碍，因此，我们就帕金森病平衡障碍的流行病学、病理生理机制、相关影响因素及检测方法作一综述。

悉尼的一项多中心帕金森病长期纵向随访研究显示了自诊断帕金森病起，34％的患者2年内出现平衡不稳及平衡反射异常，即HY3级；10年后，71％的幸存患者出现平衡障碍；在15年后进行随访时，幸存患者中有92％诉有平衡异常；20年后进行随访时，仅1例患者仍处于HY2级。通过一些更加客观的检测方法也发现了早期帕金森病患者存在的轻度平衡功能异常。有学者发现HY2级的帕金森病患者转身时存在平衡调节障碍。新诊断的未服药的帕金森病患者存在平衡摇摆异常。存在黑质超声异常的帕金森病高危人群亦表现为轻度的平衡摇摆异常。因此，在帕金森病早期，患者可以出现轻度平衡功能异常，随着病程的发展，不可避免地逐渐出现明显的平衡不稳症状，甚至发生跌倒，导致骨折和致残。

帕金森病是累及多系统的神经退行性疾病，虽然黑质纹状体多巴胺能细胞凋亡是导致帕金森病运动症状的主要原因，但平衡障碍并不能仅用多巴胺缺失来解释。众所周知，在临床实践中，美多巴无法缓解或只能部分缓解帕金森患者的平衡障碍症状。应用PET研究也发现黑质细胞凋亡与运动迟缓关系密切，但与姿势平衡却关系不大。这让研究者们不得不进一步探索帕金森病平衡障碍可能的病理生理机制。虽然导致平衡不稳的原理复杂，机制尚未明了，但通过目前的研究结果我们已渐渐了解到，帕金森病平衡障碍的发生可能与脚桥核(pedunculopontinenucleus)以及大脑皮质的胆碱能通路有关。

平衡反射有2种方式：(1)自主姿势反应(automaticposturalreaction，APR)：通过平衡调控系统整合视觉、本体觉、前庭的感觉信息来维持姿势平衡；(2)预先姿势调整(anticipatoryposturaladjustments)：人体在运动或受到干扰前自行调节姿势平衡。帕金森患者的这两种平衡反射均受损。

在解剖学定位方面，脚桥核被认为是脑干的主要运动调控区域，与步态、姿势平衡有密切联系。由脚桥核发出的胆碱能神经纤维分别投射至丘脑、小脑、脑干其他核团、基底节和脊髓。动物研究中发现经药物或电刺激脚桥核可引起运动行为，而毁损脚桥核后会出现以平衡不稳、运动迟缓为主的帕金森样症状。在帕金森病患者中，由于多巴胺并不能缓解或只能部分缓解平衡不稳症状，故而猜测可能是因为多巴胺仅作用于黑质纹状体系统，却无法改善经由脚桥核及其联系纤维所调控的姿势平衡异常，并且该通路由乙酰胆碱能介导而并非多巴胺能。一项关于帕金森病平衡不稳的机制研究，运用PET的方法，观察到帕金森患者进行静态姿势平衡任务时APR异常与丘脑乙酰胆碱能含量下降有关，而皮质的乙酰胆碱以及纹状体多巴胺均没有差异，推测帕金森病患者经由感觉信息整合的平衡反射异常可能与脚桥核上行投射到丘脑的胆碱能通路有关。然而脚桥核作为低级中枢，仅仅在进行静态姿势平衡任务时发出胆碱能神经纤维将整合的感觉信息投射至丘脑，从而协调姿势平衡；而在进行动态姿势任务时，所涉及的平衡调控系统更加复杂，需要更高级皮质功能如







































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