神经科绝症之一多系统萎缩的临床诊治

多系统萎缩（MSA）是一种相对少见的中枢神经系统退行性疾病，其症状多样，临床容易误诊，且目前尚无有效的治疗方法。近期NEJM杂志发表了一篇综述回顾了MSA的临床诊治进展。

流行病学

1.多系统萎缩（MSA）是一种罕见病；

2.平均发病率约为0.6-0.7/10万人年，患病率约为3.4-4.9/10万人；

3.患者通常在60岁以后发病，无性别差异；

4.发病后平均生存期为6-10年，极少患者生存期可超过15年。

病因、病理及病理机制

1.吸烟、喝酒为可能的保护性因素；

2.遗传因素在MSA发病过程中发挥了一定作用；

3.MSA患者尸检可见不同程度的橄榄体脑桥小脑萎缩以及纹状体黑质变性；

4.蛋白性少突胶质细胞胞浆包涵体（也称Papp-Lantos小体）是MSA最主要的组织学标志物；

5.大量临床前和尸检研究均提示少突胶质细胞病变是MSA最主要的发病机制。

临床表现

与PD类似，大约有20%-75%的MSA患者会出现运动前期症状，包括性功能障碍、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快速眼动期睡眠障碍等非运动症状。

运动症状

1.动作迟缓、强直、易摔倒等是帕金森综合征亚型（P-MSA）患者的主要表现；

2.“搓丸样”震颤少见，但约有50%的患者会出现不规则的姿势性或动作性震颤；

3.对左旋多巴治疗反应差，这也是很可能P-MSA的诊断标准之一，但也有40%左右的患者左旋多巴治疗短暂有效；

4.小脑性共济失调是小脑亚型（C-MSA）患者的主要特征，包括宽基底步态、肢体动作不协调、动作性震颤以及自发性凝视触发性眼震；

5.16%-42%的MSA患者会出现异常的姿势，包括脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等；

6.反复的跌倒、发音障碍、构音障碍、流涎以及吞咽障碍是晚期MSA患者的表现。

非运动症状

1.早期出现且严重的自主神经功能衰竭是MSA的关键性特征，最常受累的包括泌尿生殖系统以及心血管系统；

2.男性会出现勃起功能障碍，女性会出现外生殖器敏感性降低；

3.泌尿功能障碍的表现包括尿急、尿频、尿失禁、夜尿以及膀胱排空障碍；

4.心血管系统受累表现为体位性低血压，即体位改变（从卧位到立位）3分钟内收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg以上；患者可出现反复晕厥、眩晕、头痛等。一半患者会伴有餐后低血压，或仰卧位、夜间高血压；

5.呼吸系统功能紊乱也是MSA的特征之一；多达50%的患者会出现夜间吸气性喘鸣，晚期患者更常见，40%的患者会出现呼吸睡眠暂停；

6.MSA其他自主神经功能症状还包括便秘、瞳孔运动异常以及泌汗和皮肤调节功能异常；

7.1/3的MSA患者会出现额叶功能障碍和注意力缺陷、情绪失控以及行为异常，包括抑郁、焦虑、惊恐发作等也会在出现。

MSA多系统受累表现见图1所示：

图1.MSA患者多系统症状表现

疾病进展及预后

MSA的运动和非运动症状会在10年内进行性加重，而发病初期进展更明显。大约50%的患者在运动症状出现后的3年内行走需要帮助，60%患者5年后需要轮椅，6-8年后患者通常完全卧床（图2）。

图2.MSA疾病自然史。MSA运动前期可持续数月-数年。0年表示运动症状开始出现的时间。肯定的MSA诊断可能直到尸检之后才能明确。

1.患者的死亡原因包括支气管肺炎、尿脓毒血症或猝死；

2.发病年龄较晚、P亚型以及早期出现严重自主神经功能衰竭提示预后较差；

3.C亚型及自主神经功能衰竭出现较晚提示预后较好。

诊断

1.由于MSA多种多样的临床表现，其很容易被误诊；

2.自主神经系统症状患者需要与单纯自主神经功能衰竭、及伴有自主神经症状的PD相鉴别；

3.小脑症状患者需要与晚发性小脑共济失调、脊髓小脑共济失调、晚发性Friedreich共济失调以及由于其他药物所致的共济失调相鉴别；

4.目前指南定义了3种不同程度的MSA诊断：肯定MSA、很可能MSA以及可能MSA；

5.肯定MSA诊断需经病理证实存在α突触核蛋白阳性的胶质细胞胞浆包涵体，以及橄榄体脑桥小脑萎缩或纹状体黑质变性；

6.很可能MSA定义为：发病年龄30岁，散发性、进展性疾病，伴有严重自主神经功能障碍，外加左旋多巴治疗效果不佳的帕金森综合征或小脑共济失调；

7.可能的MSA定义为：散发性、进展性疾病，伴有帕金森综合征或小脑共济失调，外加一项提示自主神经功能衰竭的症状；

8.MSA的诊断主要基于病史和神经系统体格检查；其他的辅助检查仅用于辅助诊断。

治疗

目前MSA的治疗仅为症状性治疗，包括药物治疗和非药物治疗，大部分药物为适应症外使用。

运动症状治疗

1.在帕金森综合征亚型患者中，左旋多巴的剂量需要缓慢增加，最大程度的减缓体位性低血压、水肿、恶心等症状的加重；

2.多巴胺能受体激动剂不太可能改善运动症状，但可尝试用于左旋多巴诱导的肌张力障碍；

3.金刚烷胺的疗效不明，可尝试治疗，但如症状无缓解应立刻停药；

4.局部肉毒毒素治疗可能有助于改善手足部肌张力障碍；

5.小脑性症状的治疗无特异，氯硝西泮可能有助于缓解肌阵挛或动作性震颤；

6.某些病例报道显示加巴喷丁以及丁螺环酮治疗可能有效；

7.辅助性神经康复治疗，包括职业治疗、物理疗法以及言语治疗可能有所帮助。

非运动症状治疗

1.伴神经源性膀胱症状的MSA患者需常规筛查泌尿系感染；

2.由于逼尿肌过度活跃导致的尿急、尿失禁可采用抗毒蕈碱药物治疗；药物治疗无效的患者可尝试使用逼尿肌肉毒素注射疗法；

3.间断置管治疗是残余尿量ml尿潴留患者的一线疗法；

4.西地那非可治疗男性勃起功能障碍，也可采用鞘内注射血管舒张性前列腺素治疗；

5.体位性低血压患者应给与生活指导，包括避免触发因素（快速体位改变、饱食、用力活动、暴露于过热的环境等）、增加水盐摄入、睡觉时保持高头位、使用弹力袜等；

6.严重体位性低血压患者需考虑药物治疗，包括FDA目前批准的米多君和屈昔多巴；

7.卧位高血压是治疗的常见不良反应，因此应对患者卧位血压进行严密监测；

8.持续正压通气或双向正压通气治疗是伴有孤立性吸气性喘鸣或呼吸睡眠暂停MSA患者的一线治疗选择，严重者也可考虑双侧声带肉毒毒素注射治疗；

9.口服胃长宁或唾液腺肉毒毒素注射治疗可能有助于缓解晚期患者因吞咽困难导致的流涎；

10.睡前服用小剂量氯硝西泮可用于治疗严重快速眼动期睡眠障碍；

11.MSA伴认知功能障碍通常无需治疗，但对于伴有严重抑郁、焦虑或情绪失控的患者需要药物干预；

12.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂优于三环类抗抑郁药，前者疗效更强，且不太可能加重体位性低血压和尿潴留。

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